Uz ova tri vitamina ide rečenica koja se čuje češće od bilo kakvog objašnjenja: pijem to za svaki slučaj. Ista logika radi i u suprotnom smjeru, pa se nalaz naruči da se vidi gdje sam, bez povoda osim radoznalosti.
Šta vaš broj znači, ovdje neće pisati. To čita ljekar koji je nalaz naručio, uz vaše tegobe, lijekove koje uzimate i ostale pretrage. Uz svaki rezultat laboratorija štampa i vlastiti referentni raspon, a mjerodavan je raspon otisnut pored vašeg rezultata, jer se oprema i metode razlikuju od kuće do kuće. Kako se nalaz uopšte čita, obrađeno je posebno u tekstu o .
Najvažnije iz vodiča
Tegobe koje mogu doći od manjka: bolovi u kostima, slabost mišića, omekšale ili deformisane kosti i prelomi.
Bolesti koje ometaju upijanje hrane, kao celijakija i Crohnova bolest, te stanje nakon operacije za mršavljenje.
Hronična bolest bubrega ili jetre, jer se vitamin D prerađuje u oba organa.
Potrebu za testiranjem i potrebu za dodatkom treba procijeniti odvojeno, iako se te odluke često poistovjećuju. Odgovori se ne poklapaju, i to za svaki od tri vitamina drugačije. Kod vitamina D velike smjernice ne preporučuju rutinsko testiranje, a nadoknadu ponekad preporučuju. Kod B12 test obično ide ispred odluke. Kod folne kiseline pitanje je vezano za jednu jasno određenu životnu situaciju, a nalaz u njoj gotovo da i ne učestvuje.
Vitamin D i ograničenja rutinskog testiranja
Vitamin D je jedini od ova tri koji tijelo pravi samo, u koži, kad na nju padne sunce. Hrana je sporedan izvor. NHS tu navodi masnu ribu, žumance, crveno meso i namirnice kojima je vitamin D dodat u proizvodnji, a među one kojima sunce teže obavi svoj dio posla svrstava ljude koji rijetko izlaze napolje, one koji napolju pokrivaju veći dio kože i osobe tamnije puti.
Nalaz mjeri 25-hidroksi vitamin D, oblik u koji jetra pretvori ono što je koža napravila ili crijevo upilo. Do te pretrage je lako doći i upravo zato se traži i kad nema razloga.
Britanski NICE u smjernici o dodacima vitamina D navodi da zdravstveni radnici ne treba rutinski da provjeravaju status vitamina D, osim kod osobe koja ima simptome manjka, koja je pod naročito visokim rizikom, na primjer zbog vrlo malog izlaganja suncu, ili kad za pretragu postoji klinički razlog, kao osteomalacija ili pad.
Američka radna grupa za preventivne usluge, USPSTF, zaključila je 2021. da nema dovoljno dokaza da bi se probir kod odraslih bez simptoma preporučio ili odbacio. U istom dokumentu piše i zašto se ta rasprava ne zatvara: ne postoji jedna granična vrijednost u serumu koja definiše manjak, niti saglasnost o tome koji nivo predstavlja dobro zdravlje. Smjernica Endocrine Society iz 2024. ide istim putem i predlaže da se rutinsko mjerenje ne radi, jer njen panel nije mogao odrediti ciljne vrijednosti za prevenciju bolesti.
Zato u ovom tekstu ne stoji nijedan raspon za vitamin D. Broj pored vašeg rezultata je raspon te laboratorije i te metode. To nije isto što i dogovorena granica bolesti, jer ta granica ne postoji.
Razlozi za testiranje vitamina D
Pretraga se traži kad postoji konkretno pitanje na koje treba odgovoriti. MedlinePlus i NICE nabrajaju uglavnom ista mjesta na kojima se to pitanje javlja:
Tegobe koje mogu doći od manjka: bolovi u kostima, slabost mišića, omekšale ili deformisane kosti i prelomi.
Bolesti koje ometaju upijanje hrane, kao celijakija i Crohnova bolest, te stanje nakon operacije za mršavljenje.
Hronična bolest bubrega ili jetre, jer se vitamin D prerađuje u oba organa.
Lijekovi koji ulaze u njegov metabolizam, među njima kortikosteroidi.
Vrlo malo izlaganja suncu koje traje mjesecima, ne jedna kišna sedmica.
Klinički povod koji ljekar prepozna, na primjer osteomalacija ili pad kod starije osobe.
Praćenje kod osobe koja se već liječi zbog utvrđenog manjka, po rasporedu koji određuje ljekar.
Nadoknada vitamina D bez nalaza
Postoji i obrnut slučaj, u kojem se ne mjeri ništa a dodatak se ipak daje. NHS savjetuje svima u Velikoj Britaniji da razmisle o dnevnom dodatku vitamina D u jesen i zimu, jer tamošnje sunce u tim mjesecima ne stigne napraviti dovoljno. To je savjet za britansku geografiju i britansku javnozdravstvenu politiku. O tom podatku razgovarajte s ljekarom jer nije propis koji vrijedi u BiH i ne prenosi se automatski.
Smjernica Endocrine Society iz 2024. izdvaja četiri grupe kod kojih unos iznad uobičajene preporučene količine može donijeti korist: djecu i adolescente do osamnaest godina, osobe od sedamdeset pet godina naviše, trudnice i osobe s predijabetesom. Za zdrave odrasle mlađe od sedamdeset pet ista smjernica ne vidi razlog da se ide iznad preporučenog unosa. Da li ijedna od tih grupa opisuje vas i šta iz toga slijedi, procjenjuje ljekar, jer isti panel ne nudi ciljni broj kojem bi se težilo.
Vitamina D se može uzeti previše
NHS upozorava da dugotrajno uzimanje prevelikih količina vitamina D dovodi do nakupljanja kalcija u tijelu, a to slabi kosti i oštećuje bubrege i srce. Vitamin D se topi u mastima i zadržava se, za razliku od vitamina čiji se višak izluči mokraćom. Predoziranje je moguće uz preparate vitamina D, a šteta se ne osjeti odmah. Izlaganje suncu ne može izazvati predoziranje.
Vitamin B12 i okolnosti potrebne za tumačenje
Vitamin B12 tijelo ne pravi. Dolazi iz hrane životinjskog porijekla i do krvi stiže tek kroz lanac od nekoliko koraka. U želucu se odvaja od bjelančevina hrane, veže se za intrinzični faktor koji luče parijetalne ćelije želuca, i tek se u završnom dijelu tankog crijeva upija. Svaki od tih koraka može zakazati, pa uredna ishrana sama po sebi ne garantuje uredan B12.
Zalihe traju dugo. NHS navodi da izdrže oko dvije do pet godina bez obnavljanja, pa se posljedice promjene u ishrani vide s velikim zakašnjenjem. Manjak se gradi godinama, a rani znaci se u međuvremenu pripišu poslu ili neispavanosti.
NICE je 2024. objavio smjernicu posvećenu samo manjku vitamina B12 kod osoba starijih od šesnaest godina. Smjernica određuje i kome se test nudi. Početni test se nudi osobi koja ima bar jedan uobičajen simptom ili znak i uz to bar jedan uobičajen faktor rizika. Kad simptom postoji a faktora rizika nema, odluka se prepušta kliničkoj procjeni. Da se B12 mjeri svima, ne piše nigdje.
Faktori rizika za manjak B12
Smjernica navodi i prehrambene i druge faktore rizika:
Ishrana bez namirnica životinjskog porijekla ili siromašna njima, uključujući vegansku i ishranu bez mesa iz vjerskih razloga, kad se uz nju ne uzimaju preparati iz slobodne prodaje niti hrana kojoj je B12 dodat.
Ishrana ograničena iz drugih razloga: alergija na jaja, mlijeko ili ribu, poremećaj ishrane, teškoća da se hrana kupi ili spremi kod osobe s demencijom ili izraženom slabošću, i nedostatak novca za namirnice bogate B12.
Porodična istorija manjka B12 ili autoimune bolesti.
Atrofični gastritis, celijakija i druge autoimune bolesti, među njima bolest štitne žlijezde, Sjögrenov sindrom i dijabetes tipa 1.
Operacije na probavnom traktu, od barijatrijskih zahvata do odstranjenja želuca ili završnog dijela tankog crijeva, i ranije zračenje trbuha ili karlice.
Rekreativno udisanje azot-suboksida.
Britanska agencija za lijekove MHRA je 2022. snižen B12 svrstala među česte nuspojave metformina, tražila da se to unese u informaciju o lijeku i savjetovala ljekarima da povremenu provjeru razmotre kod pacijenata s faktorima rizika. Ako metformin uzimate zbog poremećaja šećera u krvi, navedite to u razgovoru o umoru ili trnjenju. Nemojte na osnovu tog podatka samostalno kupovati B kompleks.
Znakovi zbog kojih se test traži
Ista smjernica nabraja simptome koji, uz faktor rizika, opravdavaju pretragu. Nijedan od njih nije specifičan samo za B12:
Umor koji se ničim ne objašnjava.
Trnjenje ili obamrlost, nesiguran hod, padovi zbog izgubljenog osjećaja za položaj tijela.
Teškoće s koncentracijom i kratkoročnim pamćenjem, koje dolaze i od drugih stanja.
Zapaljen i bolan jezik.
Smetnje vida vezane za očni živac, uključujući zamućen vid i ispade u vidnom polju.
Odstupanja na krvnoj slici, anemija ili uvećani eritrociti.
Anemija u trudnoći ili tokom dojenja koja ne reaguje na liječenje željezom.
Simptomi depresije, anksioznosti ili psihoze, koje smjernica izričito povezuje s mogućim manjkom.
Manjak B12 se ne isključuje samo zato što anemije nema i što su eritrociti uobičajene veličine. Krvna slika zna ostati uredna dok manjak traje.
Uticaj preparata i lijekova na B12
Preparati uzeti prije vađenja mogu otežati tumačenje B12. NICE traži da se krv za dijagnostiku uzme prije nego što se nadoknada uopšte započne i da se pacijent pita uzima li već preparat s B12, u tabletama, injekcijama ili flasterima. Razlog je jednostavan: takav preparat podiže izmjerenu vrijednost, a manjak time ne mora biti riješen. Kombinovana oralna kontracepcija radi suprotno i može spustiti izmjereni ukupni B12 bez pravog manjka, ali nizak nalaz ni kod nje ne znači automatski da problema nema.
Kad rezultat padne u sivu zonu, na red dolaze metilmalonska kiselina i homocistein. NICE traži da se čitaju prema referentnim rasponima laboratorije koja ih je radila, bez jedne fiksne granice, uz napomenu da homocistein podiže i manjak folata. Isto pravilo važi i za sam B12: gdje se lokalno potvrđene granice bitno razlikuju, koriste se one koje je postavila laboratorija koja radi pretragu. Smjernica dodaje i da se referentni raspon za B12 razlikuje po etničkoj pripadnosti, pa kod osoba crne etničke pripadnosti može biti viši nego kod bijelih i azijskih.
Kod neuroloških tegoba uz sumnju na megaloblastnu anemiju NICE traži da se liječenje ne odgađa do dolaska nalaza. Isti dokument dodaje i da se početna pretraga ne ponavlja kod osobe koja već prima nadoknadu u injekcijama, jer bi pokazivala uticaj terapije umjesto stvarnog stanja.
Folna kiselina prije trudnoće
Folna kiselina je jedini dio ove priče u kojem se odluka ne donosi nad nalazom. Neuralna cijev ploda, iz koje nastaju mozak i kičmena moždina, zatvara se u prvim sedmicama trudnoće, često prije nego što žena zna da je trudna. Zbog tog rasporeda dodatak se ne veže za trenutak kad se trudnoća potvrdi.
USPSTF je 2023. tu preporuku dao s ocjenom A, najvišom koju uopšte dodjeljuje, i to za sve osobe koje planiraju trudnoću ili bi mogle zatrudnjeti. Kritičan period po tom dokumentu počinje najmanje mjesec dana prije začeća i traje kroz prva dva do tri mjeseca trudnoće. NHS isti savjet daje kao početak oko tri mjeseca prije začeća i nastavak kroz prvih dvanaest sedmica.
Za dio žena NHS traži veću dozu, koju ljekar propisuje i koja se ne kupuje sama. Tu spadaju ranija trudnoća s defektom neuralne cijevi, defekt neuralne cijevi kod jednog od roditelja ili u porodici, dijabetes, anemija srpastih ćelija i talasemija, te uzimanje lijekova za epilepsiju ili za HIV. Koja se od tih situacija tiče vas i šta iz nje slijedi, pitanje je za ginekologa, i postavlja se prije trudnoće ako je trudnoća planirana.
Razlozi za mjerenje folata
Rutinskog mjerenja folata u opštoj populaciji nema. Najčešći povod je anemija s uvećanim eritrocitima, i tada se folat ne gleda sam nego uz B12, jer oba manjka daju sličnu sliku u krvi. Zalihe folata u tijelu traju kraće od zaliha B12, po NHS-u oko četiri mjeseca, pa se manjak razvija brže.
MedlinePlus uz pretrage vitamina B grupe navodi ograničenje tumačenja tih pretraga: značenje rezultata nije uvijek jasno, jer na njega utiču upala i lijekovi, a različite laboratorije imaju različite raspone za uredan nalaz.
Provjera B12 prije liječenja folnom kiselinom
NHS na stranici o liječenju manjka B12 i folata ima pravilo o redoslijedu: ljekar provjerava nivo vitamina B12 prije nego što uvede folnu kiselinu. Razlog je taj što liječenje folnom kiselinom zna toliko popraviti simptome da prikrije manjak B12 koji stoji ispod njih. Ako se taj manjak ne otkrije i ne liječi, može zahvatiti nervni sistem.
Kombinovani preparati s visokim udjelom folne kiseline nisu bezazlena stvar koja se uzima za svaki slučaj, posebno kod starijih osoba i kod ljudi koji ne jedu meso, ribu i mliječne proizvode. To su iste grupe kod kojih je rizik od manjka B12 najveći, pa se kod njih redoslijed provjere najviše i isplati.
Ograničenja samostalnog uzimanja dodataka
Nepravilno uzimanje svakog od ova tri vitamina nosi rizik. Vitamin D se nakuplja, a folna kiselina može prikriti manjak B12. B12 iz preparata podiže izmjerenu vrijednost i time otežava dijagnozu baš onda kad je potrebna.
Najčešći razlog zbog kojeg neko sam posegne za B kompleksom je umor. Umor ima dug spisak mogućih uzroka, a manjak B12 je jedan od njih. Kad se traži razlog, gledaju se i željezo, feritin i hemoglobin, i štitna žlijezda, i san, i stanja koja s vitaminima nemaju nikakve veze. Preparat kupljen na osnovu pretpostavke ne skida nijednu od tih mogućnosti sa spiska. Pomjera samo trenutak kad će se prava potraga početi.
Kod nas taj put obično počinje kod porodičnog ljekara u domu zdravlja, koji piše uput i odlučuje šta se traži. Privatna laboratorija primi i bez uputa, ali ni tamo nalaz ne stiže s tumačenjem koje vrijedi za vas. Papir se u oba slučaja nosi ljekaru, zajedno sa spiskom svega što uzimate.
Ako nalaz pratite kroz vrijeme, vadite se u istoj laboratoriji. Rezultati iz dvije kuće ne porede se direktno, pa razlika između dva papira ne mora značiti da se kod vas išta promijenilo.
Tegobe i okolnosti za ranije javljanje
Većina pitanja o ovim vitaminima čeka redovan termin. Ovi znaci ne čekaju:
Trnjenje, obamrlost, nesiguran hod ili gubitak ravnoteže koji se razvijaju polako, pogotovo uz zaboravnost ili promjenu raspoloženja. Kod neuroloških tegoba uz sumnju na megaloblastnu anemiju NICE traži da se liječenje ne odgađa dok stigne nalaz.
Izražena iscrpljenost, bolan i crven jezik, trnjenje ili blijeda i žućkasta koža kod osobe koja duže uzima metformin. To je spisak koji MHRA navodi kao povod za provjeru B12.
Trudnoća koja je počela bez ijednog dana dodatka folne kiseline. Termin kod ginekologa traži se odmah, bez čekanja sljedećeg redovnog pregleda.
Bilo koji od ovih znakova kod osobe kojoj je odstranjen želudac ili završni dio tankog crijeva. Kod nje je manjak B12 vrlo vjerovatan ako nadoknadu ne prima, i to NICE navodi izričito.
Dugotrajno uzimanje velikih količina vitamina D bez nadzora ljekara, jer se nakupljeni kalcij po NHS-u odrazi na kosti, bubrege i srce prije nego što se išta osjeti.
Prelom bez velike sile, uz bolove u kostima ili slabost mišića. Zbog toga treba otići ljekaru, bez samostalne kupovine vitamina D kao rješenja.
Ako nalaz jako odudara od vašeg ranijeg iz iste laboratorije, javite se ljekaru i dajte mu i stariji nalaz na uvid. Takvu razliku nemojte tumačiti samostalno kod kuće.
Šta se mjeri, zbog kojih tegoba se pretraga traži i zašto se ne radi svima.
Često postavljena pitanja
Mogu li sam početi uzimati vitamin D preko zime?
O uzimanju vitamina D razgovarajte s ljekarom; tekst i dostupnost preparata u apoteci nisu dovoljni za odluku. NHS u Velikoj Britaniji savjetuje da svi razmisle o dnevnom dodatku vitamina D u jesen i zimu, ali to je savjet vezan za tamošnju geografiju i tamošnju javnozdravstvenu politiku, a ne pravilo koje neko prenese u BiH. Kod nas o tome razgovarate s ljekarom koji zna vaša stanja i lijekove. Vitamin D se topi u mastima i nakuplja se, pa se od njega može uzeti previše. Doze u ovom tekstu ne pišu iz istog razloga iz kojeg ne pišu ni referentne vrijednosti.
Ako sam vegan, treba li mi B12 suplement?
Ishrana koja isključuje namirnice životinjskog porijekla ili ih sadrži vrlo malo je u NICE smjernici o manjku vitamina B12 navedena kao faktor rizika, i to izričito kod ljudi koji uz nju ne uzimaju preparate iz slobodne prodaje. Ista smjernica dodaje i oprez u drugom smjeru: ishrana ne mora biti jedini uzrok manjka, pa se kod veganske ishrane ne staje na tom objašnjenju ako nešto drugo upućuje na problem s upijanjem. Šta iz toga slijedi za vas, u kojem obliku i uz koje praćenje, odlučuje ljekar.
Kada treba početi uzimati folnu kiselinu za trudnoću?
Prije trudnoće, bez čekanja njene potvrde. Neuralna cijev ploda zatvara se u prvim sedmicama, često prije nego što žena zna da je trudna. USPSTF je 2023. dodatak folne kiseline preporučio s ocjenom A, najvišom koju dodjeljuje, svim osobama koje planiraju trudnoću ili bi mogle zatrudnjeti, uz napomenu da kritičan period počinje najmanje mjesec dana prije začeća i traje kroz prva dva do tri mjeseca trudnoće. NHS savjetuje početak oko tri mjeseca prije začeća i nastavak kroz prvih dvanaest sedmica. Za dio žena NHS traži veću dozu koja se propisuje, pa plan treba napraviti s ginekologom; sam izbor u apoteci nije dovoljan.
Može li mi multivitamin zamijeniti test?
Ne, i kod B12 može odmoći. NICE traži da se krv za dijagnostiku uzme prije nego što se nadoknada započne i da se pacijent pita uzima li već neki preparat s B12, jer takav preparat podiže izmjerenu vrijednost a manjak time ne mora biti riješen. Kod folne kiseline problem je drugačiji: NHS upozorava da liječenje folnom kiselinom zna toliko popraviti simptome da prikrije manjak B12 ispod njih. Multivitamin je dopuna ishrani. Pitanje zašto se neko osjeća loše on ne rješava.
Koliko često treba kontrolisati vitamin D ako ga uzimam?
Raspored određuje ljekar, i ne postoji unaprijed zadat ritam koji vrijedi za sve. Smjernica Endocrine Society iz 2024. predlaže da se rutinsko ponovno mjerenje 25-hidroksi vitamina D ne koristi za podešavanje doze, jer panel nije mogao odrediti ciljnu vrijednost koju bi to mjerenje gađalo. Kod osoba koje se liječe zbog bolesti kostiju ili problema s upijanjem, praćenje je drugo pitanje i vodi ga ljekar koji je terapiju uveo.
Mogu li B12 i folna kiselina međusobno uticati jedan na drugog?
Da. NHS na stranici o liječenju manjka B12 i folata navodi da ljekar provjerava nivo vitamina B12 prije nego što uvede folnu kiselinu, jer liječenje folnom kiselinom zna toliko popraviti simptome da prikrije manjak B12 koji stoji ispod. Ako se taj manjak ne otkrije i ne liječi, može zahvatiti nervni sistem. Krvna slika se popravi, oštećenje ide dalje. Zato se kod anemije s uvećanim eritrocitima oba parametra gledaju zajedno.
Ko odlučuje treba li mi dodatak i u kojem obliku?
Ljekar, i to onaj koji zna vašu istoriju, vaše lijekove i ostale nalaze. Laboratorija izmjeri i odštampa broj, ali nalaz ne dolazi s odlukom. Oblik zavisi od uzroka manjka; NICE kod manjka B12 razlikuje slučajeve u kojima je dovoljna nadoknada na usta i one u kojima se ide na injekcije, jer kod problema s upijanjem ono što se proguta ne stigne do krvi. Kod nas se taj razgovor obično vodi s porodičnim ljekarom u domu zdravlja, a kod planiranja trudnoće s ginekologom.
Mogu li porediti nalaz vitamina D ili B12 iz dvije laboratorije?
Ne direktno. Laboratorije koriste različitu opremu, reagense i metode, pa uz rezultat štampaju i vlastiti referentni raspon. NICE to priznaje i za sam B12: gdje se lokalno potvrđene granice bitno razlikuju, koriste se one koje je postavila laboratorija koja radi pretragu. Ista smjernica navodi i da se referentni raspon za B12 razlikuje po etničkoj pripadnosti. Ako nalaz pratite kroz vrijeme, vadite se u istoj kući, a razliku između dva papira iz dvije laboratorije ne tumačite sami.
Šta da kažem u laboratoriji ako već uzimam vitamine?
Recite tačno šta uzimate, u kojem obliku i koliko dugo, i to i ljekaru koji piše uput i osoblju u laboratoriji. Kod B12 preparat u tabletama, injekcijama ili flasterima podiže izmjerenu vrijednost, pa nalaz može izgledati uredno iako manjak i dalje postoji. NICE zbog toga traži da se krv uzme prije početka nadoknade i da se kod tumačenja rezultata zna šta je pacijent uzimao. Isti podatak treba i kad se gleda folat.
