Malo koja dva reda na nalazu izazovu toliko brzih zaključaka kao CRP i sedimentacija. Broj je iznad raspona, prva pomisao je infekcija, druga antibiotik. "Imam povišen CRP, znači treba mi antibiotik" vjerovatno je najraširenija pogrešna računica u laboratorijskoj dijagnostici.
Oba parametra zaista pokazuju da negdje u tijelu teče upalni proces. Šta ga izaziva i gdje se nalazi, ne pokazuju. MedlinePlus, obrazovni servis američke Nacionalne medicinske biblioteke, to kaže bez ograde: rezultat CRP-a govori koliko upale ima u tijelu, ali ne i šta je uzrokuje niti gdje je. Za sedimentaciju stoji ista napomena, s dodatkom da ona sama ne može dijagnosticirati stanje koje upalu izaziva.
Najvažnije iz vodiča
Nedavna operacija, povreda ili veći stomatološki zahvat.
Upalne i autoimune bolesti, među njima reumatoidni artritis i lupus.
Zato se ova dva broja zovu nespecifičnim markerima. Mogu se promijeniti u cijeloj grupi stanja s upalom, bez vezanosti za jednu bolest: bakterijskim i virusnim infekcijama, autoimunim bolestima, povredama, operativnim zahvatima, trudnoći. Smisao dobijaju tek uz pregled, tegobe i ostatak nalaza, a kako se nalaz uopšte čita pitanje je koje prethodi svakom pojedinačnom parametru.
CRP i brzina promjene vrijednosti
CRP, ili C-reaktivni protein, luči jetra kad u tijelu krene upalni proces. Spada u proteine akutne faze, grupu tvari čija koncentracija u krvi naglo skoči kao odgovor na infekciju, povredu ili upalnu bolest. Vadi se iz obične venske krvi, bez posta i bez posebne pripreme.
CRP brzo reaguje. Nivo počinje rasti četiri do šest sati nakon početka upale i vrhunac dostiže tek nakon dan i po do dva. Kad se uzrok riješi, brzo pada; ako je akutni proces prošao, vrijednost se obično vraća u uobičajeni raspon za tri do sedam dana.
Praktična posljedica te brzine je da trenutak vađenja krvi mijenja rezultat. Krv izvađena u prvim satima tegoba može dati urednu vrijednost iako se upala već razvija. Krv izvađena deset dana nakon što je sve prošlo daje urednu vrijednost jer je proces stvarno završen. Kod iste osobe tokom iste bolesti rezultati zato mogu biti različiti u tri različita dana.
Ista ta brzina je i razlog zašto ljekar CRP često traži više puta. Jedna vrijednost je snimak jednog trenutka, a niz vrijednosti pokazuje smjer. Britanske NICE smjernice za upalu pluća zato traže mjerenje CRP-a pri prijemu u bolnicu i ponovo trećeg ili četvrtog dana ako postoji sumnja da terapija ne djeluje.
Na nalazu CRP može biti izražen u mg/L ili u mg/dL. Jedinstvenog načina prikazivanja nema, pa se broj iz jedne laboratorije ne uzima i ne poredi s rasponom iz druge. Mjerodavan je raspon koji je ta laboratorija otisnula pored vašeg rezultata, a šta ti brojevi pored nalaza uopšte znače tema je za sebe.
Na dijelu nalaza piše hs-CRP, visokoosjetljivi CRP. To je isti protein i ista tvar, samo mjerena metodom koja hvata i vrlo male promjene koncentracije. Namijenjen je procjeni rizika od bolesti srca i krvnih žila, bez namjene ispitivanja infekcije. Oznaka "visokoosjetljivi" odnosi se na analitički postupak, dok vrsta rezultata ostaje ista.
CRP se mijenja i pri upali koja nije uzrokovana infekcijom. Među okolnostima koje ga pomjeraju, bez povezanosti s bakterijama, navode se:
Nedavna operacija, povreda ili veći stomatološki zahvat.
Upalne i autoimune bolesti, među njima reumatoidni artritis i lupus.
Trudnoća.
Gojaznost, pušenje, dijabetes i sjedilački način života, koji drže blago povišen nivo i bez akutne bolesti.
Dob i pol: vrijednosti su u prosjeku više kod žena i kod starijih osoba.
Loš san i nesanica.
Pojedini lijekovi rade u suprotnom smjeru i snižavaju CRP, među njima lijekovi protiv bolova iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih i statini. Zato ljekar koji čita nalaz treba znati šta pacijent uzima.
Mjerenje sedimentacije eritrocita
Sedimentacija eritrocita, na nalazu SE ili ESR, pokazuje koliko milimetara crvena krvna zrnca potonu u uspravnoj epruveti za tačno jedan sat. Ovaj test ne mjeri protein. Otud i jedinica, mm/h.
Veza sedimentacije s upalom je posredna. Kad se u plazmi povisi fibrinogen i drugi proteini akutne faze, oni obavijaju eritrocite i smanjuju naboj koji ih inače drži razdvojene. Zrnca se onda slažu jedno na drugo, otprilike kao naslagani novčići, i u toj masi tonu brže. Sedimentacija zato indirektno pokazuje promjenu u proteinima plazme, bez direktnog mjerenja upale.
Zbog tog mehanizma vrijednost počinje rasti tek dvadeset četiri do četrdeset osam sati nakon početka upale, a kad upala prođe spušta se polako i ostaje povišena znatno duže od CRP-a. U akutnoj situaciji zato kasni. U dugotrajnijim procesima i u praćenju upalnih bolesti i dalje ima svoje mjesto.
Na taj broj utiče i niz stvari koje s upalom nemaju veze: veličina, oblik i broj eritrocita, nivo fibrinogena i imunoglobulina, bubrežna funkcija, dob i pol, trudnoća, alkohol i pojedini lijekovi. Anemija sedimentaciju podiže. Stanja s izmijenjenim oblikom eritrocita, kao srpasta anemija i sferocitoza, obaraju je iako upala postoji.
Referentna metoda je Westergrenova, ista ona standardizovana još dvadesetih godina prošlog vijeka. Većina laboratorija danas radi na automatskim analizatorima kalibrisanim prema njoj, a mnogi od tih aparata ne mjere taloženje direktno nego ga računaju iz ranog slijepljivanja zrnaca. Očitanja se između aparata znaju razlikovati. To je još jedan razlog zašto se sedimentacija iz jedne laboratorije ne poredi s rasponom iz druge, a taj raspon uz to zavisi i od dobi i od pola.
Postoje i situacije u kojima ljekar baš ovaj broj traži namjenski. Kod polimialgije reumatike i gigantoćelijskog arteritisa sedimentacija i CRP su dio dijagnostičke slike. NHS uz to napominje da se ta dva testa znaju razići, pa sedimentacija ostane uredna dok je CRP povišen. Kod sistemskog eritemskog lupusa slika je često obrnuta. Upravo zbog takvih neslaganja se u praksi vrlo često traže oba.
Razlike između CRP-a i sedimentacije
Oba testa hvataju posljedicu istog procesa, ali ne istim putem i ne istim tempom. Razlike ispod su ono što ljekaru odlučuje hoće li tražiti jedan, drugi ili oba.
Kako se CRP i sedimentacija razlikuju u ponašanju
Karakteristika
CRP
Sedimentacija
Šta se mjeri
Koncentracija proteina koji jetra luči u upali
Koliko milimetara eritrociti potonu u epruveti za jedan sat
Kada počinje rasti
4 do 6 sati od početka upale
24 do 48 sati od početka upale
Kada se vraća u uobičajeni raspon
Obično 3 do 7 dana nakon prestanka akutnog procesa
Sporo; ostaje povišena znatno duže od CRP-a
Jedinica na nalazu
mg/L ili mg/dL, zavisno od laboratorije
mm/h
Šta ga još pomjera osim upale
Trudnoća, gojaznost, pušenje, dob i pol, pojedini lijekovi
Anemija i oblik eritrocita, bubrežna funkcija, trudnoća, dob i pol, alkohol, pojedini lijekovi
Čemu služi ponavljanje
Pokazuje kretanje kroz dane, pa se koristi u praćenju
Mijenja se sporo, pa kratkoročno praćenje malo govori
Zbog razlike u tempu dva rezultata iz istog vađenja ne moraju ići u istom smjeru, i to samo po sebi nije greška laboratorije. Šta ta kombinacija znači u konkretnom slučaju, procjenjuje ljekar uz pregled i tegobe, jer isti par brojeva kod dvije osobe ne otvara isto pitanje.
Ograničenja CRP-a pri utvrđivanju uzročnika
Česta je zabluda da povišen CRP znači bakterijsku infekciju koja zahtijeva antibiotik. Teške bakterijske infekcije zaista često izazivaju velike skokove CRP-a, ali takve skokove izazivaju i druga stanja.
Klinički priručnik StatPearls, dostupan u bazi američke Nacionalne medicinske biblioteke, izrazito visoke vrijednosti CRP-a vezuje za akutne bakterijske infekcije, ali u istom redu navodi i virusne infekcije, sistemske vaskulitise i veće traume. Zbog tog preklapanja visok broj pokazuje jačinu procesa bez određivanja njegove vrste.
Britanski NICE, koji piše kliničke smjernice za NHS, u smjernici o akutnim respiratornim infekcijama kod odraslih izričito navodi da se odluka o propisivanju antibiotika nikada ne donosi samo na osnovu CRP nalaza. Test tamo uopšte dolazi u obzir tek ako nakon pregleda ostane nejasno trebaju li antibiotici, i to u jednoj konkretnoj situaciji, kod infekcije donjih disajnih puteva.
Granice koje ta smjernica navodi vezane su za tu odluku, taj test uz krevet pacijenta i tog pregledanog čovjeka. Nisu referentni raspon, ne stoje na vašem nalazu i ne prenose se na broj koji je štampala laboratorija.
Nijedan autoritativni izvor ne tvrdi da CRP razlikuje virusnu infekciju od bakterijske. MedlinePlus kaže da nalaz pokazuje koliko upale ima u tijelu, ne i šta je uzrokuje. NICE-ov stručni odbor uz preporuku dodaje i da su dokazi za samu upotrebu CRP testa ograničeni. Tamo gdje CRP ipak uđe u odluku, ulazi kao pomoć ljekaru koji je pacijenta pregledao, nikad kao test na vrstu uzročnika.
CRP ne određuje ni mjesto upale. CRP je isti protein bez obzira na to teče li upala u plućima, u mokraćnim putevima, u zubu ili u zglobu. Zato ljekar traži ono što mjesto može pokazati: pregled, krvnu sliku s leukocitarnom formulom, bris grla, urinokulturu i, po potrebi, snimak.
Antibiotik propisan po jednom broju, bez pregleda, u najboljem slučaju ne pomaže. U gorem šteti: Svjetska zdravstvena organizacija pogrešnu i pretjeranu upotrebu antimikrobnih lijekova navodi kao ono što razvija i širi otporne uzročnike, a pravi uzrok tegoba u međuvremenu ostaje neriješen.
CRP i sedimentacija se ne tumače sami, ni preko interneta ni poređenjem s tuđim nalazom. Ako ste ih vadili po uputu, nalaz ide nazad ljekaru koji ga je tražio, a s njim i raniji nalazi ako ih imate. Njemu je kretanje vrijednosti informativnije od jednog broja.
Blago povišene vrijednosti bez tegoba
Nalazi se sve češće vade preventivno, u paketu, bez ijedne tegobe. Onda se pojavi blago povišen CRP ili malo ubrzana sedimentacija i krene traženje odgovora po internetu. Zbog nespecifičnosti ovih testova internet ne može dati odgovor o uzroku pojedinačnog odstupanja.
MedlinePlus na to podsjeća s dvije strane. Zdrave osobe povremeno imaju rezultate izvan referentnog raspona, a rezultat unutar raspona nije garancija da je sve u redu. Laboratorije koriste različite metode i zato štampaju različite raspone, pa isti uzorak u dvije kuće može biti različito označen.
Uz to, na oba parametra utiču okolnosti prije vađenja. Prehlada koja je prošla prije desetak dana, zubarski zahvat, povreda, trudnoća, godine, fizička aktivnost i alkohol pomjeraju rezultat, a nijedno od toga nije bolest. Isti mehanizam podiže i feritin, pa se i nalaz željeza i feritina u upali čita drugačije nego inače.
O daljnjem postupku ljekar odlučuje prema pregledu, eventualnim tegobama, ostalim nalazima i ranijim vrijednostima. Sam broj nije dovoljan za odluku. Nekad je to ponavljanje nalaza nakon nekog vremena, nekad ciljani test, nekad ništa. Jedan izolovan broj nije razlog ni za obimnu obradu ni za odbacivanje tegoba koje traju.
Ono što možete uraditi sami je pripremiti ljekaru ono što mu treba za tu procjenu:
Ponesite i ranije nalaze, jer se kretanje vrijednosti vidi samo u nizu.
Zapišite kada su tegobe počele i koliko su trajale; rezultat se čita u odnosu na taj datum.
Recite koje lijekove i dodatke uzimate, uključujući one protiv bolova, jer dio njih mijenja rezultat.
Ne poredite svoj nalaz s tuđim, ni s rasponom iz druge laboratorije.
Simptomi za hitnu procjenu
Hitnost se procjenjuje prema stanju osobe; sam broj na nalazu nije dovoljan. Znaci ispod traže hitnu pomoć bez obzira na to šta piše u CRP-u i sedimentaciji, i bez obzira na to je li nalaz uopšte vađen. NHS ih navodi kao razloge za hitan poziv ili odlazak na hitnu službu:
Vrlo ubrzano disanje ili očigledno otežano disanje.
Zbunjenost, nerazgovijetan govor ili govor bez smisla.
Plava, siva, blijeda ili išarana koža, usne ili jezik.
Vrlo visoka ili vrlo niska temperatura, koža vrela ili hladna na dodir, drhtavica.
Osip koji ne blijedi kad se preko njega pritisne prozirna čaša.
Kod bebe i malog djeteta i: slab, visok ili neprekidan plač, dijete se teško budi ili je pospanije nego inače, ne jede, nije mokrilo posljednjih dvanaest sati.
Prag za javljanje niži je kod odojčadi, osoba starijih od 75 godina, trudnica i žena koje su rodile ili izgubile trudnoću u posljednjih šest sedmica, te kod osoba oslabljenog imuniteta, s ranom, kateterom ili nedavnim zahvatom. Zbunjenost je na toj listi i za odrasle, pa se nagla promjena ponašanja kod starije osobe ne odgađa do sljedećeg redovnog termina.
I bez tih znakova preporučuje se javljanje ljekaru zbog tegoba koje ne prolaze. Takve tegobe su temperatura koja traje bez jasnog uzroka, bol koji se pojačava, umor, bolovi u zglobovima ili gubitak težine kroz sedmice. Ljekar CRP i sedimentaciju tumači uz ostale podatke; nikad nisu dovoljni za potpunu procjenu.
Objašnjenje CRP testa za pacijente, s izričitom napomenom da rezultat pokazuje koliko upale ima u tijelu, ali ne i šta je uzrokuje ni gdje se nalazi. Ima i dio o hs-CRP-u.
Obrazloženje britanske smjernice u kojem stoji da se odluka o antibiotiku nikada ne donosi samo na osnovu CRP nalaza i pod kojim uskim uslovima taj test uopšte ulazi u razmatranje.
Tekst komercijalne laboratorije o virusnoj i bakterijskoj upali; čita se uz napomenu da kliničke smjernice ne dopuštaju odluku o antibiotiku na osnovu markera upale.
Materijali strukovnog društva za medicinsku biokemiju o pripremi za vađenje krvi i o tome šta sve utiče na uzorak prije analize.
Često postavljena pitanja
Da li povišen CRP automatski znači da mi treba antibiotik?
Ne. CRP označava upalu i ne služi kao test na bakterije. Raste i kod virusnih infekcija, autoimunih bolesti, povreda i nakon operacija. Britanski NICE u smjernici za akutne respiratorne infekcije kod odraslih izričito navodi da se odluka o antibiotiku nikada ne donosi samo na osnovu CRP nalaza. Donosi je ljekar nakon pregleda, uz simptome i ostatak nalaza.
Može li CRP biti uredan, a da postoji infekcija?
Može. CRP počinje rasti tek četiri do šest sati nakon početka upale, pa krv izvađena prvog dana tegoba zna pokazati urednu vrijednost. Uredan nalaz zato ne isključuje infekciju. MedlinePlus, obrazovni servis američke Nacionalne medicinske biblioteke, na to podsjeća uopšteno: rezultat unutar referentnog raspona nije garancija da je sve u redu.
Zašto su CRP i sedimentacija različiti ako oba pokazuju upalu?
Mjere različite stvari, i to različitom brzinom. CRP je protein koji jetra izbacuje u krv; raste u satima i pada u danima. Sedimentacija je brzina taloženja eritrocita; kreće tek nakon dan do dva i ostaje povišena znatno duže. U akutnoj situaciji korisniji je CRP, u dugotrajnijim procesima sedimentacija zadržava svoje mjesto. Zato se često traže zajedno.
Da li povišena sedimentacija znači rak?
Ne. Sedimentacija sama ne postavlja nijednu dijagnozu, što MedlinePlus kaže doslovno. Povišena je kod infekcija, upalnih i autoimunih bolesti, anemije, bolesti bubrega, u trudnoći i s godinama, a među mogućim uzrocima navode se i pojedini maligniteti. Šta je uzrok u konkretnom slučaju, utvrđuje se pregledom i ciljanom obradom, za šta sam broj nije dovoljan.
Koliko dugo CRP ostaje povišen nakon prehlade ili gripe?
Ako je akutni proces prošao, vrijednost se obično vrati u uobičajeni raspon u roku od tri do sedam dana. Nalaz vađen ubrzo poslije bolesti zato ne mora biti uredan, a sedimentacija se spušta i znatno sporije od toga. Ako vrijednost ostaje povišena mnogo duže, a tegoba nema, obratite se ljekaru i nemojte samostalno ponavljati vađenje.
Mogu li porediti CRP ili sedimentaciju iz dvije laboratorije?
Ne bez opreza. Jedinstvenog načina prikazivanja CRP-a nema: negdje se piše u mg/L, negdje u mg/dL, a metode mjerenja se razlikuju. Kod sedimentacije se razlikuju i automatski analizatori, međusobno i u odnosu na klasičnu Westergrenovu metodu. Mjerodavan je raspon otisnut pored vašeg rezultata, na tom nalazu.
Šta je hs-CRP i je li to isto što i CRP?
Isti protein, osjetljivija metoda. Oznaka "visokoosjetljivi" opisuje analitički postupak koji hvata i vrlo male promjene koncentracije, bez promjene vrste nalaza. Taj test služi procjeni rizika od bolesti srca i krvnih žila, bez namjene ispitivanja infekcije, i traži ga ljekar s tom namjerom.
