Učitavanje…
Kompletna krvna slika, na uputnici i nalazu obično skraćena u KKS, radi se iz jednog vađenja. Iz iste epruvete aparat prebroji tri vrste ćelija, crvena krvna zrnca, bijela krvna zrnca i trombocite, pa uz njih izračuna još desetak izvedenih vrijednosti. Otud i njena učestalost: puno podataka za malo krvi i za jedan ubod.
MedlinePlus, servis američke Nacionalne medicinske biblioteke, opisuje je kao pretragu koja je često dio redovnog preventivnog pregleda i koja se koristi za praćenje stanja i terapija što mogu uticati na broj krvnih ćelija. Na uputnici je najčešće nađete uz nejasan umor, uz sumnju na infekciju, prije operativnog zahvata, u trudnoći i kod praćenja hronične bolesti.
Ono što krvna slika ne radi jeste postavljanje dijagnoze. Nalaz je ulazni podatak, ne odgovor. Isti broj kod dvije osobe ne nosi istu težinu, jer se čita uz simptome, raniju bolest, terapiju i razlog zbog kojeg je pretraga tražena. Taj posao pripada ljekaru koji vas je uputio. Ovaj tekst objašnjava samo šta je koji parametar, šta se njime prati i zašto stoji na istom papiru s ostalima. Kako se laboratorijski nalaz uopšte čita obrađeno je zasebno.
Prije nego što se ide redom, ovako izgleda spisak skraćenica s nalaza. Kolona desno kaže šta se mjeri, ne šta rezultat znači.
| Skraćenica na nalazu | Šta se njome mjeri |
|---|---|
| RBC | Broj crvenih krvnih zrnaca, eritrocita, koja prenose kisik iz pluća u ostatak tijela |
| HGB | Hemoglobin, protein bogat željezom u eritrocitima koji veže i nosi kisik |
| HCT | Hematokrit, udio zapremine krvi koji otpada na eritrocite |
| MCV | Prosječna veličina eritrocita |
| MCH | Prosječna količina hemoglobina u jednom eritrocitu |
| MCHC | Koncentracija hemoglobina u odnosu na veličinu ćelije |
| RDW | Koliko se eritrociti međusobno razlikuju po veličini |
| WBC | Ukupan broj leukocita, bijelih krvnih zrnaca, koja čine dio imunog sistema |
| Neutrofili, limfociti, monociti, eozinofili, bazofili | Pet vrsta leukocita koje se broje odvojeno u diferencijalnoj krvnoj slici |
| PLT | Broj trombocita, krvnih pločica koje učestvuju u zgrušavanju |
| MPV | Prosječna veličina trombocita |
Eritrociti prenose kisik iz pluća u tkiva. Hemoglobin je protein bogat željezom koji se nalazi u njima i koji taj kisik veže. Hematokrit je udio zapremine krvi koji otpada na eritrocite, izražen u procentima.
Tri broja, jedna te ista stvar iz tri ugla: koliko ćelija ima, koliko kisikonosnog proteina one nose i koliko prostora u krvi zauzimaju. Zato su na nalazu odštampani jedan ispod drugog i zato se ne čitaju odvojeno. Kad se jedan pomjeri, druga dva obično krenu za njim. Kad ne krenu, i to je podatak, ali podatak koji dalje razmatra ljekar.
Rasponi otisnuti pored ovih vrijednosti nisu univerzalni. Svjetska zdravstvena organizacija za hemoglobin granicu ispod koje se govori o anemiji vezuje za dob, spol, fiziološko stanje, pušenje i nadmorsku visinu na kojoj se živi, pa je njena granica u trudnoći niža nego kod žena koje nisu trudne. Uz to, svaka laboratorija radi svojom metodom i štampa svoj raspon, tako da vrijede samo brojevi otisnuti pored vašeg rezultata.
Ovaj tekst zato nigdje ne navodi konkretne granice za hemoglobin, hematokrit ni ostale parametre. Raspon prepisan s tuđeg nalaza ili sa stranice neke druge laboratorije ne vrijedi za vaš papir, čak ni kad se razlikuje za malo.
MCV, MCH, MCHC i RDW zvuče kao dijagnoze, a nisu. To su brojevi o veličini i sadržaju crvenih krvnih zrnaca, dio iste krvne slike i istog vađenja. MedlinePlus ih zajedno naziva eritrocitnim indeksima i opisuje kao mjeru veličine, oblika i kvaliteta eritrocita.
Svrha im je uska i vezana za crvenu lozu. MedlinePlus izričito navodi da se rezultati eritrocitnih indeksa koriste u razlikovanju vrsta anemije, što znači da su alat za sužavanje, a ne pokazatelj koji sam kaže uzrok. Bez hemoglobina, hematokrita i broja eritrocita pored sebe ne znače ništa.
Šta se uz njih dodaje, bira ljekar prema cjelokupnoj slici. U obzir najčešće dolaze feritin i drugi pokazatelji željeza ili vitamin B12 i folna kiselina. Te pretrage ne dolaze automatski uz krvnu sliku i ne naručuju se na osnovu jedne obilježene skraćenice.
Leukociti su dio imunog sistema. Američki Nacionalni institut za srce, pluća i krv opisuje ih kratko: bore se protiv infekcija i bolesti, a vrijednosti više ili niže od očekivanih mogu biti znak infekcije, maligne bolesti krvi ili poremećaja imunog sistema. To su tri vrlo različite stvari iza jednog jedinog broja, i upravo zato taj broj sam ne rješava ništa.
Otud i diferencijalna krvna slika, na uputnici često samo DKS ili „diferencijalna". Ona ukupan broj razbija na pet vrsta bijelih krvnih zrnaca, koje se broje odvojeno. Informacija nije koliko ih je ukupno, nego koja se vrsta pomjerila u odnosu na ostale. MedlinePlus svaku od njih opisuje po tome šta radi u tijelu:
Formulu prvo prebroji aparat. Kada u toj slici nešto nije jasno, laboratorija radi razmaz periferne krvi: kap krvi se razmaže na stakalce i ćelije se pogledaju pod mikroskopom. MedlinePlus taj postupak opisuje kao provjeru neurednog nalaza krvne slike i kao način da se vidi kako ćelije stvarno izgledaju, uključujući oblik i boju koje aparat ne uhvati uvijek.
Ni ukupan broj ni raspodjela po vrstama ne kažu koji je uzrok. Ljekar ih čita uz stanje pacijenta i, kad ima razloga, uz CRP i sedimentaciju, koji su isto tako nespecifični i isto tako se ne čitaju sami. Broj leukocita se uz to mijenja brzo, u satima, pa nalaz uzet u jeku bolesti i nalaz deset dana kasnije nisu ista mjera istog čovjeka.
Trombociti su najmanje ćelije u krvi. Nastaju u koštanoj srži i neophodni su za zgrušavanje: skupljaju se na mjestu oštećenja zida krvnog suda i zatvaraju ga. Broj trombocita se, po MedlinePlusu, najčešće koristi za praćenje ili prepoznavanje stanja koja izazivaju previše krvarenja ili previše zgrušavanja. MPV uz njega mjeri prosječnu veličinu trombocita i ne stoji kao zaseban test, nego se gleda u paru s brojem.
Jedna tehnička stvar oko trombocita vrijedi znati, jer se u praksi javlja. U epruveti s antikoagulansom EDTA trombociti se ponekad slijepe u grudvice koje aparat ne prebroji kao pojedinačne ćelije, pa nalaz pokaže lažno nizak broj. U medicinskoj literaturi se ta pojava zove pseudotrombocitopenija i opisuje se kao laboratorijski artefakt koji se javlja kod otprilike 0,1 do 0,2 posto bolničkih pacijenata. Provjerava se ponavljanjem iz epruvete s drugim antikoagulansom, najčešće citratom, i pregledom razmaza.
Odluku o toj provjeri donose ljekar i laboratorija, a ne pacijent. Ovdje je navedena samo zato što pokazuje da nizak broj na papiru ponekad ima objašnjenje u epruveti, a ne u čovjeku.
Krvna slika se ne naručuje po komadu i to nije administrativna navika. Parametri se preklapaju namjerno.
Hemoglobin, hematokrit i broj eritrocita opisuju istu stvar iz tri ugla i time provjeravaju jedan drugog, a indeksi te iste ćelije opisuju izbliza. Kad se jedan broj pomjeri, a ostali ga ne prate, prvo pitanje nije koja je bolest, nego kako je mjereno i u kakvom je stanju čovjek došao na vađenje.
Druga stvar je matematika obilježavanja. Aparat stavi oznaku na svaki rezultat izvan raspona otisnutog pored njega, a taj raspon po definiciji obuhvata srednjih 95 posto vrijednosti izmjerenih u skupini zdravih ljudi na kojoj je utvrđen. Izvan njega već na jednoj jedinoj pretrazi padne otprilike jedna od dvadeset zdravih osoba. Krvna slika mjeri petnaestak parametara u istom vađenju, pa je bar jedna oznaka na nalazu zdrave osobe česta pojava, a ne izuzetak.
MedlinePlus zato ima dvije rečenice koje stoje ispred svakog tumačenja: uobičajeno je da zdravi ljudi ponekad imaju rezultat izvan referentnog raspona, a rezultat unutar raspona nije garancija dobrog zdravlja. Ni jedno ni drugo nije razlog za paniku ni za smirivanje, nego razlog da odluku donosi neko ko ima ostatak podataka.
Taj ostatak podataka su simptomi, ranije bolesti, lijekovi i dodaci prehrani, prethodni nalazi ako postoje i razlog zbog kojeg je pretraga uopšte tražena. Iz svega toga slijedi odluka: ponoviti nalaz nakon nekog vremena, dodati usmjerenu pretragu, pogledati razmaz ili ne uraditi ništa. Sve četiri opcije su uobičajen ishod razgovora o nalazu.
Dvije stvari se ovdje često pobrkaju. Jedna je da se referentni raspon razlikuje od nalaza do nalaza, druga je da se vaš vlastiti rezultat mijenja iz sedmice u sedmicu. Obje su normalne.
Raspon zavisi od laboratorije i metode, ali i od toga na koga se odnosi. MedlinePlus navodi da pretraga može imati različite raspone za različite grupe i kao primjer daje odvojene raspone za djecu i za odrasle. Svjetska zdravstvena organizacija za hemoglobin ide dalje i granicu vezuje za dob, spol, fiziološko stanje, pušenje i nadmorsku visinu.
Vlastiti rezultat pomjeraju konkretne okolnosti, a najčešće su ove:
Ništa od ovoga nije izgovor za nalaz koji odstupa. To je kontekst bez kojeg se nalaz čita kao gola brojka. Ljekar koji zna da ste dan ranije imali temperaturu, da ste trudni ili da uzimate određenu terapiju gleda isti papir drugačije, pa to recite i kad vas ne pita.
Za samu krvnu sliku posebna priprema po pravilu nije potrebna. U praksi se ipak vadi ujutro natašte, jer rijetko ide sama: uz nju se najčešće naručuju pretrage koje gladovanje traže, kao što su šećer i HbA1c ili holesterol i trigliceridi. Ako se u istom terminu predaje i uzorak urina, način uzimanja tog uzorka ima svoja pravila i o njima pitajte u laboratoriji prije nego što dođete.
Nalaz ide onome ko ga je tražio. To nije formalnost nego jedini korak koji papir pretvara u informaciju, jer ljekar uz brojeve ima i sve ostalo: zbog čega je pretraga naručena, šta je pokazao pregled i kako je izgledao prethodni nalaz.
Postoje situacije u kojima se ne čeka zakazani termin. Prepoznaju se po tome kako se čovjek osjeća, ne po tome koji je broj obilježen:
Na pregled ponesite i ranije nalaze. Poređenje kroz vrijeme kaže više nego jedan papir, pod uslovom da su nalazi iz iste laboratorije i po istoj metodi. U isti razgovor idu i spisak lijekova i dodataka prehrani, podatak o skorašnjoj bolesti ili infekciji i trudnoća ako je ima.
Dvije stvari nemaju smisla. Ponavljanje vađenja na svoju ruku tri dana zaredom ne daje novu informaciju nego novi papir. I počinjanje dodataka prehrani na osnovu jednog obilježenog broja, jer nalaz koji bi takvu odluku uopšte mogao poduprijeti najčešće nije ni urađen.
Stranica američke Nacionalne medicinske biblioteke o krvnoj slici: šta se sve mjeri iz jednog uzorka, u kojim se prilikama pretraga naručuje i zašto priprema obično nije potrebna.
Objašnjenje zašto laboratorije štampaju različite referentne raspone, zašto zdrava osoba zna imati rezultat izvan raspona i koje svakodnevne okolnosti mijenjaju nalaz.
Šta je diferencijalna krvna slika i šta u tijelu radi svaka od pet vrsta bijelih krvnih zrnaca, od neutrofila do bazofila.
Šta mjeri svaki od četiri indeksa koji opisuju veličinu i sadržaj crvenih krvnih zrnaca i čemu služe u razlikovanju vrsta anemije.
Kada laboratorija uzorak gleda pod mikroskopom, šta se tim pregledom vidi i kako se odnosi prema brojevima koje je izbrojao aparat.
Pregled američkog Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: šta su eritrociti, leukociti i trombociti, šta mjere hemoglobin i hematokrit i kako se pretrage krvi koriste.
Zašto granica za hemoglobin nije ista za sve: zavisi od dobi, spola, fiziološkog stanja, pušenja i nadmorske visine, uz posebne vrijednosti za trudnice i djecu.
Primjer iz prakse u BiH: spisak raspona koje ova laboratorija štampa uz svoje nalaze. Korisno da se vidi da su rasponi vezani za laboratoriju i njenu metodu, a ne za pretragu uopšte.
Domaći edukativni pregled parametara koji se najčešće nalaze na uputnici, pisan za pacijente.
Materijali strukovnog društva laboratorijskih stručnjaka o pripremi za vađenje krvi i o tome kako nastaje laboratorijski nalaz.
