Šta ako vas sistem odbije kod ljekara, u apoteci ili pri ovjeri zdravstvene kartice - praktični korak‑po‑korak vodič

Hitna pomoć se ne uslovljava karticom

U Federaciji BiH pravo pacijenta na hitnu medicinsku pomoć ne može se uslovljavati statusom zdravstvenog osiguranja. Ustanova koja pacijentu uskrati dostupnu zdravstvenu zaštitu čini prekršaj za koji je zaprijećena kazna od 10.000 do 15.000 KM. Uz to, kad se utvrdi da doprinosi nisu uplaćeni, korištenje zdravstvene zaštite se obustavlja, ali obustava izričito ne obuhvata hitnu medicinsku pomoć, a pravo se vraća u cijelosti danom uplate zaostalog iznosa.

U Republici Srpskoj zakon lice kojem je potrebno hitno medicinsko zbrinjavanje nabraja među osiguranim licima, i to bez ijednog drugog osnova. Pacijent u stanju neposredne ugroženosti života prima se u bolnicu direktno, bez uputnice, a hitno zbrinjavanje je oslobođeno participacije. U Brčko distriktu zdravstvena djelatnost mora biti organizovana tako da su hitna medicinska pomoć i hitni medicinski prevoz stanovništvu uvijek dostupni, a hitnu pomoć duguje i privatna praksa.

Na prijemu zato opisujete tegobe. Rasprava o kartici i statusu tu ne spada i samo troši vrijeme. Ako vas uprkos tome vrate da prvo sredite papire, tražite da vam to napišu, s imenom, datumom i vremenom. Taj papir je poslije jedini dokaz da je odbijanje uopšte postojalo.

Podaci koje treba zabilježiti na šalteru

Podatke zabilježite pri odbijanju, dok ste uz službenika i ekran na kojem se vidi razlog. Nakon odlaska oslanjate se na sjećanje, koje nijednom fondu nije osnov za postupanje.

• Formulaciju sa ekrana, prepisanu doslovno. Nije isto da nema osnova osiguranja i da je osiguranje obustavljeno zbog doprinosa. Prvo znači da vas niko nije prijavio, drugo da jeste ali uplate ne stižu.
• Datum od kojeg status nije aktivan. Bez njega ne znate ni koji period tražite da se ispravi.
• Ispis s terminala ako ga sistem daje, ili kratku zabilješku s memorandumom, datumom i potpisom.
• Ime i prezime službenika i naziv šaltera, ambulante ili odjela.
• Broj kartice ili knjižice koju ste pokazali, tačno onako kako je unesen u sistem.

Ako odbiju dati pisani dokument, obratite se protokolu ili pisarnici, koje ima svaka zdravstvena ustanova, umjesto daljnjeg insistiranja na šalteru. Napišete pet redova, predate u dva primjerka i jedan vam vrate s pečatom prijema. Od tog trenutka postoji datum koji niko ne može osporiti, a vi ste ujedno pokrenuli postupak u kojem ustanova mora odgovoriti.

Razlozi odbijanja i daljnji postupak

Razlog prikazan na ekranu određuje postupak i vrijeme rješavanja. Neki uzroci otklone se do popodne, a drugi zahtijevaju sedmice, pa od toga zavisi hoćete li danas platiti uslugu ili sačekati.

Ako vam ne žele reći šta piše ili niste sigurni da ste dobro razumjeli, status možete provjeriti i sami na servisu svoje nadležnosti. Za sve dalje ionako vam treba pisana potvrda fonda, jer online odgovor nije dokument.

Odbijen recept u apoteci

Apoteka može odbiti izdavanje zbog neaktivnog statusa, lijeka koji nije na teret osiguranja ili nepravilnosti u receptu. Odbijanje u sva tri slučaja izgleda slično, ali zahtijeva različit postupak. Zato prvo pitajte odnosi li se razlog na vaš status, lijek ili recept.

Recept u Federaciji BiH vrijedi 15 dana od propisivanja, tri dana za antibiotik i pet za lijek s opojnom drogom; u Republici Srpskoj je opšti rok isti, a antibiotici i opojne droge imaju tri dana. Na jedan recept ide najviše 30 dana terapije, dok ponovljivi recept za hronične bolesti pokriva do 90 dana.

Razlozi zbog kojih apoteka u Federaciji smije odbiti recept taksativno su pobrojani: nedostaju propisani podaci, protekao je rok, doza je iznad maksimalne bez posebne oznake ljekara, ili je recept fotokopiran. Uz recept se predočavaju zdravstvena legitimacija i identifikacioni dokument. Ako razlog odbijanja nije nijedan od navedenih, tražite da vam ga napišu.

Ako je problem status, lijek se izdaje uz punu cijenu. Tražite račun na svoje ime i zadržite recept ili barem njegovu fotografiju, jer bez recepta kasniji zahtjev za povrat nema šta da dokaže. Punu cijenu traži i apoteka koja nema ugovor s kantonalnim zavodom, jer lijekove s pozitivne liste kantona smiju izdavati samo ustanove koje taj ugovor imaju.

Ako je problem lijek, ispravljanje statusa neće pomoći. Na teret obaveznog osiguranja idu samo lijekovi s liste. U Republici Srpskoj Fond lijekove s liste A finansira u cijelosti, odnosno 90 posto za osiguranike koji plaćaju participaciju, a lijekove s liste B upola. Oslobođenje od participacije se na listu B ne odnosi, pa i oslobođeni osiguranik tu doplaćuje. Kad lijeka nema ni na jednoj listi, plaćate ga i kad je osiguranje potpuno uredno, pa se vratite ljekaru i pitajte postoji li na listi lijek za istu indikaciju.

Ako apoteka u Federaciji nema propisani lijek, dužna ga je nabaviti ili vam njegovo izdavanje osigurati u drugoj apoteci. To je najkorisnija, a najmanje korištena mogućnost u ovom postupku. Kod nestašice na tržištu smiju vam ponuditi lijek istog sastava pod drugim imenom, ali samo uz vaš pristanak. Ako ne pristanete, recept vam se vraća i upućuju vas ljekaru da propiše drugi lijek. Apoteka je odgovorna za rješavanje nedostupnosti lijeka; taj problem ne rješavate plaćanjem pune cijene.

Ako plaćate iz svog džepa

Kad status nije aktivan, ustanova vam naplaćuje po svom cjenovniku, kao svakom samoplatniku. Participacija je učešće osiguranika u cijeni usluge, obično mali dio iznosa. Ko u evidenciji nije aktivan, plaća cijeli račun.

U Federaciji BiH nije propisano ko donosi cjenovnik javne ustanove za neosigurana lica, niti postoji obaveza da se cijene istaknu; uređene su samo cijene u privatnoj praksi, a ustanovama je dopušten prihod od slobodne prodaje usluga na tržištu. Nijedan klinički centar ni dom zdravlja u Federaciji i Brčkom svoj cjenovnik ne objavljuje. Brčko distrikt ipak ima jasniju normu za davaoce bez ugovora s Fondom: naplaćuju neposredno od pacijenta, u skladu s odobrenim cjenovnikom. U Republici Srpskoj Fond objavljuje cjenovnik zdravstvenih usluga, ali je to cjenovnik za ugovaranje s davaocima i nije potvrđeno da se primjenjuje na neosigurano lice.

Pravo na predračun ne postoji ni u jednom propisu. Imate pravo na uvid u pojedinačne i ukupne troškove svog liječenja, ali se ono u pravilu ostvaruje naknadno. Cijenu zato pitajte prije usluge i tražite da vam je zapišu, jer poslije o iznosu više ne pregovarate.

Koliko osiguranik učestvuje zavisi od nadležnosti. U Federaciji BiH maksimalne iznose ličnog učešća utvrđuje Parlament Federacije, a konkretne iznose i oslobođenja uređuje kanton. Zakon izričito oslobađa djecu do navršene 15. godine, starije maloljetnike do 18 godina i lica nakon navršenih 65 godina koja nisu osigurana po drugom osnovu; za njih učešće plaća kantonalni organ nadležan za socijalnu i dječiju zaštitu. Dalje se modeli razilaze. Kanton Sarajevo je odluku o ličnom učešću stavio van snage, Tuzlanski kanton je učešće za svoje osiguranike prebacio na kantonalni budžet, a u Hercegovačko-neretvanskom kantonu se plaća godišnja premija koja onoga ko je uplati do 1. marta oslobađa učešća za tu godinu.

U Republici Srpskoj participacija ide od 5 do 50 posto cijene usluge i ne može preći polovinu neto iznosa najniže plate, a visinu propisuje ministar. Oslobođeni su, između ostalog, djeca do 18 godina, lica starija od 65, trudnice i porodilje, dobrovoljni davaoci krvi i ratni vojni invalidi. Hitno zbrinjavanje ne plaća niko. Oslobođenje se ne odnosi na lijekove s liste B.

Račun je jedini dokaz naplate za kasniji postupak. Mora glasiti na vaše ime i imati specifikaciju stavki, jer se povrat traži za pojedinačne stavke. Sam ukupan iznos nije dovoljan. Zdravstvena zaštita jeste izuzeta od fiskalizacije, ali samo dok se od pacijenta ništa ne naplaćuje; čim vam naplate, izuzeće otpada i račun mora biti fiskalni. Izuzetak je Brčko distrikt, gdje su usluge plaćene žiroračunom izuzete, pa tamo umjesto fiskalnog računa dobijate uplatnicu koju čuvate isto tako pažljivo. Uz račun uzmite i sve što je iz usluge nastalo: nalaz, uputnicu, otpusnu listu, izvještaj specijaliste.

Postupak za povrat novca

Povrat novca za plaćenu zdravstvenu uslugu u Federaciji BiH nije propisano pravo osiguranika. Zakon taksativno nabraja šta osiguraniku pripada: zdravstvenu zaštitu, naknadu plaće i naknadu putnih troškova. Povrata za uslugu koju ste sami platili u tom spisku nema, i to je bolje znati prije nego što platite.

Ustanovi koja nema ugovor s kantonalnim zavodom mogu se na teret zavoda isplatiti troškovi medicinske pomoći pružene u hitnim slučajevima. Zavod u tom postupku plaća ustanovi, a osiguranik ne prima novac, pa se na taj postupak ne možete pozvati za vlastiti povrat.

Ostaje opšti zahtjev kantonalnom zavodu. Vodi se po pravilima upravnog postupka i unutar zavoda imate pravo na drugi stepen. Odlučuje se po ocjeni zavoda, pa sve zavisi od toga koliko je vaš predmet potkrijepljen.

1. Prvo riješite status. Bez pisane potvrde da ste u spornom periodu bili osigurani, zahtjev nema od čega da krene.
2. Uzmite obrazac koji traži baš vaš zavod. Obrazac iz drugog kantona ili entiteta se ne priznaje.
3. Priložite originalni fiskalni račun s dokazom plaćanja, medicinsku dokumentaciju i uputnicu ako je bilo uputnice.
4. Dodajte kratko obrazloženje s datumom odbijanja, nazivom ustanove i formulacijom razloga, plus kopiju prigovora ako ste ga podnosili.
5. Predajte kroz protokol i uzmite broj predmeta. Bez broja predmeta ne možete ni urgirati.

Kantonalni obrasci postoje, ali su vezani za konkretne situacije, najčešće za uslugu obavljenu van kantona, liječenje u inostranstvu, lijekove i ortopedska pomagala. Zavod Zeničko-dobojskog kantona ima najopštiji, uz koji idu nalaz ili otpusno pismo kojim je usluga indicirana, nalaz da je usluga pružena, originalni račun i broj vašeg transakcijskog računa. U Kantonu Sarajevo opšti zahtjev predajete na protokol zavoda jer posebnog obrasca za usluge nema. Rok za podnošenje nije propisan ni u jednom kantonu, kao ni rok u kojem zavod mora odlučiti.

U Republici Srpskoj je povrat uređen propisom, pa se manje oslanjate na tumačenje. Fond izričito navodi da osigurano lice ima pravo na povrat kada mu zdravstvena ustanova naplati uslugu koju finansira obavezno osiguranje, kada plati participaciju iako je od nje oslobođeno, i kada ustanova nema sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo pa ga kupuje samo. Za lijekove vrijede tri uže situacije, opisane u dijelu o apoteci. Zahtjev se podnosi u roku od godinu dana od plaćanja, u poslovnici Fonda.

Prigovor direktoru ustanove

Prigovor ustanovi i zahtjev fondu su dva različita postupka i idu paralelno. Fondu se obraćate zbog statusa, ustanovi zbog toga kako su s vama postupili. Ako smatrate da vas nisu smjeli odbiti, druga adresa je važnija, jer jedino ona ima propisan rok i završava rješenjem.

Prigovor podnosi pacijent kojem je uskraćeno pravo na zdravstvenu zaštitu ili koji nije zadovoljan postupkom zdravstvenog radnika. U Federaciji BiH ide direktoru, koji prije odluke pribavlja izjašnjenje komisije za prigovore pacijenata. U drugom stepenu je nadležan kantonalni ministar zdravstva kad je osnivač ustanove kanton ili općina i kad je riječ o privatnoj praksi, a federalni kad je osnivač Federacija; poslije toga ostaje sud, uz mogućnost medijacije. Rokovi po nadležnostima su u tabeli.

Zaštitnik prava osiguranika i prijava fondu

Zaštitnici prava osiguranih lica imenovani su u svim filijalama Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, a spisak s kontaktima Fond objavljuje na svojoj stranici i ažurira ga.

Zaštitnik savjetuje o pravima iz zdravstvenog osiguranja, pomaže da se zahtjev i podnesak popune kako treba i posreduje kada se osiguranik i ustanova koja pruža uslugu ne mogu dogovoriti. Prijava povrede prava iz zdravstvenog osiguranja podnosi se na obrascu koji Fond objavljuje, a predaje se u nadležnoj poslovnici, e-mailom na adresu zaštite prava ili direktno zaštitniku svoje filijale. Za brzo pitanje postoji besplatna info linija 0800 5 08 08.

Uz prijavu ide sve što ste sakupili na šalteru: datum i vrijeme, naziv ustanove, formulacija odbijanja, ime službenika, računi ako ste platili. Prijava se podnosi uz zahtjev za ispravku statusa i prigovor direktoru ustanove. Ne zamjenjuje nijedan od ta dva podneska.

U Federaciji BiH je nadzor podijeljen na tri adrese. Zakon o pravima pacijenata izričito navodi da primjenu i poštivanje prava pacijenata prate zdravstvena inspekcija, zavodi zdravstvenog osiguranja i institucija ombudsmena. Isti slučaj se zato smije prijaviti svima odjednom, bez čekanja da jedna adresa završi.

Rješenje, žalba i upravni spor

Spor s fondom o svojstvu osiguranika rješava se pisanim rješenjem. Protiv rješenja postoji žalba, a sudu se obraćate tek nakon žalbe. Razgovor na šalteru prije pokretanja tog postupka nema pravno dejstvo.

U Federaciji BiH svojstvo osiguranika utvrđuje kantonalni zavod. Ako onaj ko vas je trebao prijaviti to nije uradio, prijavu možete podnijeti sami i tražiti da zavod utvrdi vaš status. Protiv rješenja ide žalba nadležnom organu kantonalnog zavoda, a nakon konačnog rješenja upravni spor.

U Republici Srpskoj rješenje donosi rukovodilac mjesno nadležne filijale Fonda, a žalba se izjavljuje direktoru Fonda u roku od 15 dana. U Brčko distriktu žalba ide Odjeljenju za zdravstvo, pa upravni spor, a Fond distrikta uz to može prisiliti odgovorno lice da izvrši prijavu.

Na uredan zahtjev organ mora donijeti i dostaviti rješenje u roku od 30 dana, odnosno 60 dana kada je potreban poseban ispitni postupak. Ako rok prođe bez rješenja, ćutanje se tretira kao odbijanje i otvara vam žalbu, pa nema potrebe da čekate dalje. Žalba na rješenje podnosi se u roku od 15 dana od dostavljanja.

Prijava uskraćene hitne pomoći

Uskraćivanje hitne pomoći teže je od odbijanja redovnog pregleda i prijavljuje se većem broju organa. Prvo se podnosi prigovor direktoru ustanove jer jedino taj postupak ima propisan rok, uz prijavu slučaja i drugim nadležnim organima.

Za prijavu drugim organima prva adresa je zdravstvena inspekcija; treba utvrditi nadležni nivo. U Federaciji BiH federalni zdravstveni inspektor nadzire samo ustanove čiji je osnivač ili suosnivač Federacija. Sve ostalo, dakle dom zdravlja, kantonalna bolnica, hitna pomoć i privatna ordinacija, ide kantonalnoj zdravstvenoj inspekciji. Inspekcija je dužna razmotriti podnesak i pisano vas obavijestiti, a ustanovi koja nezakonitim radom onemogući ostvarivanje prava pacijenata može zabraniti rad. Ako je riječ o stručnom propustu ili povredi etike, inspektor predmet ustupa komori.

• Federalna uprava za inspekcijske poslove prima prijave preko online obrasca, kao fizičko lice, pravno lice ili anonimno. Anonimne se ne obrađuju osim ako sadrže dokaze o gruboj povredi, a podnosilac se pisano obavještava u roku od 15 dana od okončanja nadzora.
• Kantonalne uprave imaju svoje kanale. U Kantonu Sarajevo nadzor se provodi u roku od 15 dana, a pisana obavijest stiže u roku od osam dana od okončanja. U Tuzlanskom kantonu predaje se preuzeti obrazac; web-obrazac nije dostupan.
• U Republici Srpskoj zdravstvenu inspekciju vodi Republička uprava za inspekcijske poslove, a inicijativu za vanredni stručni nadzor Ministarstvu može podnijeti i sam građanin nezadovoljan uslugom ili član njegove uže porodice.
• U Brčko distriktu zahtjev za vanredni stručni nadzor podnosi građanin ili njegova porodica, a o njemu odlučuje šef Odjeljenja za zdravstvo.
• Institucija ombudsmena za ljudska prava BiH radi besplatno. Žalba se šalje pisano i potpisana, poštom, faksom ili e-mailom, ili se predaje lično, a podnošenje ne povlači posljedice po podnosioca.

Na rješenje kantonalnog zdravstvenog inspektora žalba se izjavljuje direktoru Federalne uprave za inspekcijske poslove u roku od osam dana. Ombudsmen daje preporuku nadležnom organu, što u praksi pokreće zaustavljene predmete. Ne mijenja odluke organa vlasti, ne odlučuje umjesto žalbenog organa i ne dosuđuje naknadu štete. Žalbu podnosite najkasnije 12 mjeseci nakon događaja, jer se starije mogu odbiti.

Dokumentacija za postupak

Predmet zna proći kroz nekoliko šaltera prije nego se zatvori, a svaki traži isti komplet papira. Držite ih na jednom mjestu, u fascikli ili u jednoj digitalnoj mapi, i sve skenirajte istog dana kad nastane.

• Zabilješka ili ispis s datumom, vremenom, nazivom ustanove i formulacijom odbijanja.
• Kopija prigovora s pečatom prijema i datum kad je predat.
• Originalni računi na vaše ime, po jedan za svaku uslugu i svaki lijek; u Brčkom to zna biti uplatnica umjesto fiskalnog računa.
• Kompletna medicinska dokumentacija: nalazi, uputnice, otpusna lista, original ili fotografija recepta.
• Pisana potvrda apoteke ili ustanove da lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo nisu bili dostupni.
• Pisana potvrda fonda o statusu, s navedenim osnovom i periodom.
• Broj predmeta, datum predaje i ime službenika koji predmet vodi.
• Prepiska s poslodavcem ili drugim nosiocem prijave, s datumima slanja i odgovora.

Korisni linkovi

Ispod su mjesta gdje se prijava stvarno predaje i propisi na koje se ovaj tekst poziva. Pravila zavise od prebivališta i nadležnog fonda, pa prvo otvorite stranicu svoje nadležnosti.