Osnovi zdravstvenog osiguranja u BiH
U BiH ne postoji jedna baza osiguranika. Federacija vodi evidencije po kantonima, Republika Srpska kroz svoj fond, Brčko distrikt zasebno. Osiguranje se ostvaruje po tačno određenom osnovu: radni odnos, samostalna djelatnost, penzija, prijava službi za zapošljavanje, član porodice, školovanje, socijalna zaštita ili lično plaćanje doprinosa.
Osnov je najvažniji podatak o vašem osiguranju. Iz njega slijedi ko podnosi prijavu, ko plaća doprinos, koje papire nosite i na koji šalter idete. Pogrešna pretpostavka o osnovu je razlog zašto ljudi obiđu tri institucije prije nego dođu do prave.
- Utvrdite po kojem osnovu pripadate u sistem. Ako ispunjavate uslove za više njih, važi samo jedan, a zakon određuje koji ima prednost.
- Provjerite ko je dužan podnijeti prijavu. Najčešće to niste vi: za zaposlene prijavljuje poslodavac, za penzionere podaci idu preko penzionog organa, a u Republici Srpskoj za pojedine kategorije prijavu podnosi sam Fond.
- Pripremite dokaz o osnovu uz ličnu kartu i JMBG: ugovor o radu, rješenje o penziji, potvrdu službe za zapošljavanje, potvrdu škole ili fakulteta, izvod iz matične knjige rođenih za dijete.
Česta zabuna
Markica, odnosno godišnja premija participacije u dijelu kantona u Federaciji, oslobađa od učešća u troškovima usluge. Ona ne dokazuje da je vaš osnov prijavljen i aktivan. Moguće je imati markicu, a u evidenciji stajati kao neosiguran.
Zakonski osnovi osiguranja
Svaki entitet je osnove osiguranja nabrojao u svom zakonu; praksa i dogovor na šalteru ne određuju taj spisak. Ono što nije nabrojano ne daje pravo na osiguranje. Kategorije se dobrim dijelom poklapaju, pa se ljudi u sličnim životnim okolnostima osiguravaju na sličan način. Razlike u uslovima ipak mogu dovesti do gubitka osiguranja.
- Radni odnos. Prijavu podnosi i doprinose obračunava poslodavac, a status traje koliko i ugovor. Osiguranje preko poslodavca je najčešći ulaz u sistem i najčešći izvor problema kada poslodavac zakasni s prijavom ili s uplatom.
- Samostalna djelatnost. Obrtnici, preduzetnici i lica u slobodnim zanimanjima prijavljuju se sami i sami plaćaju doprinose, nakon registracije djelatnosti kod nadležnog organa.
- Poljoprivreda. U Federaciji osnov ima zemljoradnik kojem je poljoprivreda jedino ili glavno zanimanje, ako nije osiguran po drugom osnovu. U Republici Srpskoj osnov nosi nosilac porodičnog poljoprivrednog gazdinstva upisanog u registar. U Brčko distriktu pravilo je slično federalnom.
- Penzija. Osnov nose i domaći penzioneri i oni koji penziju primaju iz inostranstva, uz prebivalište u BiH. Obje situacije razrađuje tekst o osiguranju penzionera.
- Nezaposlenost. U Federaciji se pravo veže za prijavu službi za zapošljavanje u roku od 30 dana od prestanka radnog odnosa. U Republici Srpskoj osiguranik je nezaposleno lice koje prima novčanu naknadu, a ostali se pokrivaju preko kategorije lica bez prihoda. U Brčko distriktu dovoljna je registracija kod nadležne službe za zapošljavanje. Korake nakon otkaza vodi tekst o osiguranju nakon gubitka posla.
- Član porodice. Supružnik i djeca osiguravaju se preko nosioca. Federacija priznaje i roditelje, unuke, braću, sestre, djeda i baku koje osiguranik izdržava. Republika Srpska uz užu i širu porodicu poznaje i člana porodičnog domaćinstva bez srodstva kod poljoprivrednih gazdinstava. Uslove i papire nosi tekst o prijavi preko člana porodice.
- Učenici i studenti. Kad pokrića preko roditelja nema, osnov postoji dok traje redovno školovanje. Ko koga prijavljuje i šta škola dostavlja, obrađuje tekst o osiguranju učenika i studenata.
- Socijalna zaštita i lica bez prihoda. Korisnici prava iz socijalne zaštite ulaze preko rješenja centra za socijalni rad. Federacija posebno navodi lica nesposobna za samostalan život i rad koja nemaju sredstava za izdržavanje, a Republika Srpska lice bez prihoda, gdje se prag mjeri primanjem po članu domaćinstva u odnosu na najnižu neto platu iz prethodne godine.
- Invaliditet i statusi iz rata. Ratni, mirnodopski i civilni invalidi rata te korisnici porodične invalidnine imaju osnov ako nisu osigurani drugačije. Republika Srpska među osigurana lica izričito ubraja i lice s invaliditetom.
- Lično plaćanje doprinosa. Ko nema nijedan drugi osnov, u Federaciji je dužan osigurati se sam, uz uplatu doprinosa od dana kada je izgubio raniji status, odnosno najmanje šest mjeseci unazad. U Republici Srpskoj isto se rješava dobrovoljnim uključenjem u obavezno osiguranje. Računicu i redoslijed nosi tekst o ličnom plaćanju osiguranja.
- Strani državljani i lica pokrivena međunarodnim ugovorom. Obim prava određuje sporazum, a postupak vodi nadležni fond ili zavod.
Djeca i mladi do 26. godine
Djeca su jedina kategorija za koju sistem osigurava pokriće i kad drugi osnov nedostaje. Preko roditelja su osigurana do 15. godine u Federaciji, odnosno do 18. u Republici Srpskoj, a ako se školuju, do kraja redovnog školovanja i najduže do navršene 26. godine. Brčko distrikt istu granicu za školovanje postavlja na 27 godina.
Dijete koje nije osigurano kao član porodice, a nema ni jedan drugi osnov, dobija vlastiti. U Federaciji to važi od rođenja i kroz redovno školovanje, najduže do 26. godine, uz državljanstvo BiH i prebivalište na federalnoj teritoriji. U Republici Srpskoj isto pokriva djecu do 18. godine te učenike i studente do kraja školovanja, najkasnije do 26. Ako se školovanje prekine zbog bolesti ili povrede, rok se produžava za onoliko koliko je prekid trajao.
U Federaciji onaj ko poslije 18. godine izgubi status učenika ili redovnog studenta zadržava pravo još godinu dana, ali samo ako se u roku od 30 dana od prekida školovanja prijavi službi za zapošljavanje i ako pravo ne može ostvariti po drugom osnovu.
Razlika između osnova i aktivnog statusa
Osnov je razlog zbog kojeg imate pravo: radni odnos, penzija, član porodice. Aktivan status znači da je taj razlog upisan u evidenciju i da doprinosi stižu. Osnov i aktivan status razilaze se češće nego što bi trebali, pa osoba s nespornim pravom može biti neevidentirana kao aktivno osigurana.
U Federaciji svojstvo osiguranog lica utvrđuje kantonalni zavod i ono se dokazuje posebnom ispravom, danas najčešće elektronskom zdravstvenom karticom. Isprava ima rok važenja i produžava se dok osnov traje. Republika Srpska izdaje elektronsku zdravstvenu karticu, a dok je nema, status se dokazuje potvrdom Fonda; usluga na teret Fonda pruža se pod uslovom da su dospjeli doprinosi izmireni. U Brčko distriktu ispravu izdaje Fond.
Ovjerena kartica jedini je vidljivi dokaz da je vaš osnov u tom trenutku evidentiran. Kad doprinosi kasne ili prijava nije obrađena, ljekar i apoteka vide neaktivan status iako pravo postoji. Kako se status provjerava i šta uraditi kad niste evidentirani, razrađuje tekst o provjeri zdravstvenog osiguranja.
Markica, odnosno godišnja premija participacije, dio je kantonalnog uređenja u Federaciji i oslobađa od učešća u troškovima. Premija ne određuje osnovno osiguranje, a osnovno osiguranje ne podrazumijeva plaćenu premiju. Ako ste aktivno osigurani, a markicu nemate, i dalje imate pravo na usluge, samo uz participaciju gdje je propisana.
Zdravstvena knjižica ili kartica iz ranijih godina ne dokazuje ništa o današnjem stanju. Bitan je zapis u evidenciji na dan kada tražite uslugu.
Nadležni zavod ili fond prema prebivalištu
Nadležnost se određuje prema prebivalištu; mjesto rada i mjesto rođenja ne određuju je. U Federaciji vaš predmet vodi kantonalni zavod prema prebivalištu, dok se najsloženiji oblici liječenja finansiraju iz federalnog fonda solidarnosti. U Republici Srpskoj sistem je jedinstven i vodi ga Fond zdravstvenog osiguranja preko filijala. Brčko distrikt ima vlastiti fond.
| Područje | Ko vodi evidenciju | Ko utvrđuje da ste osigurani | Šta to znači u praksi |
|---|---|---|---|
| Federacija BiH | Kantonalni zavod zdravstvenog osiguranja prema prebivalištu | Kantonalni zavod, rješenjem i izdavanjem isprave | Obrasci i dio uslova razlikuju se po kantonima; korištenje zdravstvene zaštite izvan svog kantona ide po sporazumu kantonalnih zavoda |
| Republika Srpska | Fond zdravstvenog osiguranja RS i njegove filijale | Fond, na osnovu podataka iz jedinstvenog sistema i podnesenih prijava | Ista pravila za cijelu Republiku Srpsku; rješenje donosi mjesno nadležna filijala |
| Brčko distrikt | Fond zdravstvenog osiguranja Brčko distrikta | Fond, rješenjem i izdavanjem isprave | Zasebna pravila i obrasci; poslodavci prijave i odjave dostavljaju direktno Fondu |
Selidba je najčešći način da čovjek nesvjesno ispadne iz evidencije. Prelazak u drugi kanton ili entitet ne prenosi vaš predmet automatski, pa uz prijavu prebivališta ide i nova prijava na osiguranje. Šta se dešava s ranijim statusom i kojim redom se radi, obrađuje tekst o promjeni prebivališta i osiguranju.
Obveznici prijave i rokovi
Ko stvara osnov, u pravilu i podnosi prijavu. Rokove određuju propisi o doprinosima i poreskom postupku na koje zdravstveni zakoni upućuju. Za radni odnos tako vrijedi porezni rok prema kojem prijava mora biti podnesena prije nego što radnik uopšte stupi na posao.
| Osnov | Ko podnosi prijavu | Rok |
|---|---|---|
| Radni odnos u Federaciji | Poslodavac, nadležnoj poreznoj ispostavi, na obrascu JS3100 | Najkasnije dan prije nego zaposlenik počne raditi |
| Radni odnos u Republici Srpskoj | Poslodavac, Poreskoj upravi, na obrascu PD3100 | Najkasnije dan prije nego zaposlenik stupi na rad |
| Radni odnos u Brčko distriktu | Poslodavac, direktno Fondu zdravstvenog osiguranja | Najkasnije osam dana od nastanka promjene |
| Samostalna djelatnost | Vi lično, nakon registracije djelatnosti | Uz registraciju i otvaranje obaveze plaćanja doprinosa |
| Nezaposlenost u Federaciji | Vi lično, službi za zapošljavanje | 30 dana od prestanka radnog odnosa; 90 dana od završetka redovnog školovanja |
| Član porodice | Nosilac osiguranja, svom zavodu ili fondu | Čim nastane osnov, uz dokaz o srodstvu |
| Penzija | Penzioni organ, kroz razmjenu podataka s fondom ili zavodom | Nakon prvog rješenja o penziji |
| Djeca, lica starija od 65 i lica bez prihoda u Republici Srpskoj | Fond zdravstvenog osiguranja, po službenoj dužnosti | Po utvrđivanju uslova |
Posljedice propuštanja roka za biro
Životne situacije koje mijenjaju osnov
Promjena osnova često prethodi promjeni u evidenciji. Većina prekida u pokriću nastane u sedmicama nakon neke životne promjene koju niko nije prijavio, jer je stari osnov prestao a novi još nije upisan.
- Prestanak ili promjena posla. Stari poslodavac vas odjavljuje, novi prijavljuje. Ako između postoji pauza, morate je pokriti: prijavom službi za zapošljavanje, preko člana porodice ili ličnim plaćanjem.
- Završetak ili prekid školovanja. Status učenika i studenta prestaje odmah. U Federaciji imate 30 dana da se prijavite službi za zapošljavanje i tako zadržite pravo još godinu dana.
- Brak, razvod i smrt nosioca osiguranja. U Federaciji supružnik umrlog osiguranika i razvedeni supružnik s pravom na izdržavanje mogu zadržati pravo, a oni ispod zakonskih granica godina samo ako se službi za zapošljavanje prijave u roku od 90 dana.
- Otvaranje obrta ili djelatnosti. Iz kategorije u kojoj je neko drugi bio odgovoran prelazite u onu u kojoj ste sami obveznik prijave i uplate.
- Odlazak u penziju. Podaci idu preko penzionog organa, ali obrada zna kasniti. Status provjerite nakon prvog rješenja o penziji.
- Rođenje djeteta. Novorođenče se prijavljuje kao član porodice, uz izvod iz matične knjige rođenih, i to ne ide automatski uz matičnu prijavu.
- Povratak iz inostranstva. U Federaciji vrijedi rok od 30 dana za prijavu službi za zapošljavanje, ako ste prije odlaska bili zdravstveno osigurani. Šta se traži od dokumenata i kako se gleda raniji status, obrađuje tekst o osiguranju nakon povratka u BiH.
Nepodnesena ili neprihvaćena prijava
Najveći dio problema nastaje zbog administrativnih propusta, poput nepodnesene prijave, nepodudaranja podataka ili kašnjenja doprinosa. Pravni problemi su rjeđi. Za nepodnesenu prijavu zakon daje izričito sredstvo koje malo ko koristi.
Ako obveznik uplate doprinosa nije podnio prijavu za vas, u Federaciji sami možete tražiti od kantonalnog zavoda da vam utvrdi svojstvo osiguranog lica. U Brčko distriktu isto se traži od Fonda, koji uz to može zatražiti da odgovorno lice ispuni svoju obavezu. U Republici Srpskoj poreski propis dopušta da, kad poslodavac propusti rok, prijavu u Jedinstveni sistem podnese sam obveznik doprinosa, odnosno vi. Tako možete postupiti i bez poslodavčeve prijave, ali zahtjev morate podnijeti sami i uz dokaze.
- Poslodavac nije prijavio radnika: tražite pisani dokaz o prijavi i uplati, pa uz ugovor o radu, platne liste i prepisku podnesite zahtjev zavodu ili fondu. Postupak razrađuje tekst o osiguranju preko poslodavca.
- Neusklađeni podaci: pogrešan JMBG ili ime traže zahtjev za ispravku uz ličnu kartu i izvod iz matične knjige rođenih. Tražite potvrdu kada je ispravka provedena u sistemu.
- Zaostali doprinosi: u Republici Srpskoj se zdravstvena zaštita na teret Fonda koristi pod uslovom da su dospjele obaveze izmirene, pa dug blokira i uredno prijavljenog osiguranika.
- Pogrešan obrazac: u Federaciji se obrasci razlikuju po kantonima, a Republika Srpska i Brčko distrikt imaju svoje. Obrazac uzmite tamo gdje prijavljujete.
- Odbijanje na licu mjesta: kad vas sistem odbije kod ljekara, u apoteci ili pri ovjeri kartice, to je poseban postupak, opisan u tekstu o odbijanju u zdravstvenom sistemu.
Hitna pomoć dok status nije sređen
Hitno zbrinjavanje se pruža bez čekanja da se dokumentacija uredi. Republika Srpska lice kojem je potrebno hitno zbrinjavanje ubraja u osigurana lica i onda kada nema nijedan osnov osiguranja.
Ko će platiti ipak zavisi od toga kako se status naknadno utvrdi. Zato od prvog dana čuvajte otpusnu listu, nalaze i račune, a prijavu pokrenite čim možete. U Federaciji su djeca do 15. godine, maloljetnici do 18. i lica poslije 65. godine koja nisu osigurana po drugom osnovu oslobođena ličnog učešća u troškovima, a to učešće za njih plaća kantonalni organ nadležan za socijalnu i dječiju zaštitu.
Ograničenja privremene potvrde
Potvrda o osiguranju dok traje obrada pomaže da dobijete uslugu, ali ne zamjenjuje urednu prijavu i uplatu doprinosa. Ako prijavu ne dovršite, trošak vam se može naplatiti u punom iznosu.
Rješenje, žalba i retroaktivno priznavanje
Kada zavod ili fond odbije prijavu ili vam utvrdi status po drugom osnovu nego što ste tražili, o tome donosi pisano rješenje. Na osnovu tog rješenja možete uložiti žalbu, pa ga tražite i onda kada vam na šalteru kažu da ga ne vrijedi tražiti.
U Federaciji se žalba izjavljuje nadležnom organu kantonalnog zavoda, a protiv odluke po žalbi može se pokrenuti upravni spor. U Republici Srpskoj rješenje donosi rukovodilac mjesno nadležne filijale, a žalba ide direktoru Fonda u roku od 15 dana od dostavljanja rješenja. U Brčko distriktu žalba se podnosi odjeljenju nadležnom za zdravstvo, pa i tu slijedi upravni spor.
Retroaktivno priznavanje postoji, ali nije automatsko. Ako je poslodavac kasnio, a vi imate ugovor i dokaz da ste radili, status može teći od početka rada nakon što obaveze budu izmirene. Kod ličnog plaćanja u Federaciji zakon traži uplatu doprinosa od dana kada ste izgubili raniji status, odnosno najmanje šest mjeseci unazad, i tek se onda otvara korištenje prava.
Dodatna pomoć pri ostvarivanju prava
Prvo pitajte tamo gdje se vodi vaš predmet: kantonalni zavod u Federaciji, filijala Fonda u Republici Srpskoj, Fond u Brčko distriktu. Fond zdravstvenog osiguranja RS ima i odjeljenje za zaštitu prava osiguranih lica i besplatnu info liniju 0800 5 08 08, pa se pritužba može podnijeti i mimo šaltera na kojem ste odbijeni. Kada je osnov vezan za socijalnu zaštitu ili nezaposlenost, dokument koji vam nedostaje izdaje centar za socijalni rad ili služba za zapošljavanje. Fond nije nadležan za izdavanje tog dokumenta.
Sažetak i ključne radnje
Uvijek prvo utvrdite osnov, jer bez njega ne znate ni ko prijavljuje ni ko plaća. Zatim provjerite je li status aktivan tamo gdje se vodi vaša evidencija. Ako niste aktivni, pokrenite prijavu i istovremeno pitajte za potvrdu koja vrijedi dok obrada traje. Sve zahtjeve i odgovore tražite u pisanoj formi.
- Odredite osnov i nadležnost prema prebivalištu.
- Provjerite ko je dužan podnijeti prijavu i da li je to zaista uradio.
- Ako niste evidentirani, podnesite zahtjev da vam se utvrdi svojstvo osiguranog lica.
- Rok od 30 dana kod gubitka posla i prekida školovanja tretirajte kao neprelazan.
- Kod odbijanja tražite pisano rješenje i uložite žalbu u propisanom roku.
Korisni linkovi
Pravila zavise od mjesta prebivališta i osnova osiguranja, pa prije nego krenete otvorite stranicu svoje nadležnosti. Ispod su službene stranice zavoda, fondova i organa kod kojih se prijava stvarno podnosi.
- Federalno ministarstvo zdravstva - Zakon o zdravstvenom osiguranju FBiH
Tekst federalnog zakona s izmjenama: spisak osnova osiguranja, pravila za članove porodice i granice godina za djecu i studente.
- ZZOR FBiH
Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja FBiH: federalni nivo, fond solidarnosti i pravila koja vrijede za sve kantone.
- Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske
Ovdje se provjerava osiguranje elektronski, preuzimaju obrasci i nalazi kontakt filijale; sadrži i zaštitnika prava osiguranika i besplatnu info liniju.
- Fond zdravstvenog osiguranja Brčko distrikta BiH
Nadležni fond za Brčko distrikt: obrasci za prijavu, promjenu i odjavu osiguranja i tekst distriktnog zakona.
- ZZO Kantona Sarajevo