Vrtićki virusi i česte bolesti nakon polaska u kolektiv - šta je očekivano u prvoj godini

Koliko je infekcija očekivano u prvoj godini

Brojka koju roditelji traže postoji, samo je treba čitati kao prosjek, a ne kao normu koju svako dijete mora pogoditi.

Američka akademija za pedijatriju navodi da većina djece samo u prve dvije godine života prođe kroz osam do deset prehlada, a da ih dijete koje ide u kolektiv ili ima stariju braću i sestre ima i više. Za sam kolektiv daje konkretniji podatak: u prvoj godini boravka u grupi dijete može imati i do osam do dvanaest prehlada više nego dijete koje ostaje kod kuće bez kontakta s drugom djecom. Uz to, tipično dijete jednom ili dvaput godišnje dobije proljev.

CDC istu stvar mjeri s druge strane. Odrasla osoba u prosjeku ima dvije do tri prehlade godišnje, a djeca ih obično imaju više.

Sabrano na jedno mjesto, brojke izgledaju ovako.

Dvije stvari ove brojke ne kažu. Prvo, ne postoji granica poslije koje broj prehlada sam po sebi znači da nešto nije u redu. Drugo, prosjek ne raspoređuje bolesti ravnomjerno kroz godinu. CDC podsjeća da se prehlada dobija u svako doba godine, ali da gripa i RSV uglavnom kruže zimi, dok drugi virusi sa sličnim simptomima kruže i u proljeće, ljeto i jesen.

Umor poslije bolesti je dio računa koji se lako zaboravi. Dijete se vrati, izdrži dan ili dva, pa se sruši. Zato je korisnije mjeriti oporavak nego izostanke. Američka akademija za pedijatriju daje jednostavan orijentir: pedijatar želi znati ako se dijete ne popravlja iz dana u dan i ako sedmicu dana od početka bolesti još nije potpuno dobro.

Kada dijete ostaje kod kuće

Američka akademija za pedijatriju cijelo pitanje svodi na tri razloga. Dijete ostaje kod kuće kad ga bolest sprečava da normalno učestvuje u aktivnostima, kad traži više njege nego što osoblje može dati a da ne zanemari ostalu djecu, i kad postoji rizik da se bolest prenese na druge.

Iz toga slijedi lista koju ta ustanova daje kao preporuku za izostanak iz kolektiva.

• Bilo koji respiratorni simptom, dakle kašalj, curenje nosa ili grlobolja, zajedno s temperaturom.
• Temperatura iznad 38,3 °C izmjerena bilo gdje, uz promjenu ponašanja ili druge simptome kao što su grlobolja, osip, povraćanje ili proljev.
• Znakovi teže bolesti: dijete ne reaguje, izrazito je razdražljivo, plače više nego inače, teško diše ili ima osip koji se brzo širi.
• Povraćanje dva ili više puta u prethodna 24 sata. Izuzetak je kad je uzrok utvrđeno nezarazan i nema opasnosti od dehidracije.
• Proljev, to jest češća i rjeđa stolica nego inače koja nije posljedica promjene u ishrani. Kod kuće se ostaje i kad stolica ne ostaje u peleni, kad dijete koje koristi toalet ima nezgode, kad ima više od dvije stolice iznad svog uobičajenog broja u 24 sata ili kad u stolici ima krvi ili sluzi više od kapi.
• Bol u stomaku koji traje duže od dva sata, ili bol koji dolazi i prolazi uz temperaturu i druge zabrinjavajuće simptome.
• Ranice u ustima uz slinjenje koje dijete ne može kontrolisati, dok ljekar ne potvrdi da dijete nije zarazno.
• Osip uz temperaturu ili uz promjenu ponašanja, dok ljekar ne utvrdi da nije riječ o zaraznoj bolesti.
• Ranice na koži koje cure, na dijelu tijela koji se ne može pokriti vodootpornim flasterom.

Za bebe mlađe od dva mjeseca vrijedi strože pravilo. Neobjašnjena temperatura se pokazuje ljekaru, a kod 38,0 °C i više traži se hitan savjet bez obzira na to ima li beba druge simptome.

Blaga prehlada nije uvijek razlog za izostanak

Druga strana iste liste je kraća i čita se rjeđe. Američka akademija za pedijatriju izričito nabraja stanja zbog kojih dijete ne mora ostati kod kuće, pod uslovom da se osjeća dovoljno dobro za redovne aktivnosti i da ga osoblje može zbrinuti bez štete po ostalu djecu.

• Kašalj ili prehlada bez temperature i bez drugih znakova bolesti.
• Curenje nosa, bez obzira na boju i gustinu sekreta.
• Žut, zelen, bijel ili vodenast iscjedak iz oka bez temperature, čak i kad je bjeloočnica crvena.
• Upala uha, osim ako se dijete ponaša drugačije nego inače ili ne može učestvovati u danu.
• Temperatura iznad 38,3 °C kod djeteta starijeg od četiri mjeseca, ako uz nju nema nikakvih simptoma bolesti ni promjene ponašanja.
• Osip bez temperature i bez promjene ponašanja.
• Bolest šaka, stopala i usta, osim kad dijete ima ranice u ustima uz stalno slinjenje ili druge simptome poput temperature.

NHS ide u istom smjeru. Blag kašalj, curenje nosa, grlobolja ili glavobolja nisu razlog za izostanak ako je dijete inače dobro i nema visoku temperaturu. Za konjunktivitis kaže da dijete ne treba držati kod kuće osim ako se osjeća jako loše. Za uši u kosi, herpes na usni, gliste i petu bolest ne traži izostanak uopšte.

Kada se dijete vraća, po bolestima

Povratak nije pitanje je li temperatura pala jutros. Za respiratorne bolesti s temperaturom Američka akademija za pedijatriju daje jasan uslov: dijete se vraća kad je temperatura prošla najmanje 24 sata, i to bez lijeka za snižavanje temperature. Lijek koji drži temperaturu dolje ne znači da je dijete prestalo biti zarazno ni da ima snage za cijeli dan.

Za pojedine bolesti rokovi su konkretniji. Tabela ispod slaže ono što NHS i Američka akademija za pedijatriju navode po bolestima. Preko toga se kod nas slaže i kućni red vrtića, pa kad se pravila razlikuju, vrijedi ono strože.

Kada je povratak prerano

Formalni rok može biti ispunjen, a dijete i dalje ne može izdržati dan. Ujutro djeluje bolje, u deset se sruši, u jedanaest zovu roditelja. Onda propadne i taj dan i naredni.

• Nema temperaturu, ali je klonulo i stalno traži da leži.
• Još povraća ili ima čestu i rijetku stolicu.
• Pije malo i rijetko mokri.
• Kašalj ga ometa u jelu, snu ili disanju.
• Traži njegu ili terapiju koju osoblje ne može pružiti bez posebnog dogovora.

Kriterij Američke akademije za pedijatriju ovdje pomaže više od termometra. Pitanje nije je li dijete bez temperature nego može li ugodno učestvovati u aktivnostima i traži li više njege nego što osoblje može dati. Jedan dodatni dan kod kuće nekad sačuva više dana kasnijeg izostanka.

Kada pedijatru, a kada odmah

Za većinu prehlada pedijatar ne treba. Postoje, međutim, znakovi kod kojih se ne čeka do sutra.

Dob mijenja prag. Kod bebe mlađe od tri mjeseca Američka akademija za pedijatriju savjetuje poziv pedijatru na prvi znak bolesti, jer se kod tako male djece teško procijeni koliko su bolesna, a prehlada brzo pređe u nešto ozbiljnije. NHS istu granicu postavlja preko temperature: kod djeteta mlađeg od tri mjeseca hitan savjet se traži već na 38 °C, a kod djeteta od tri do šest mjeseci na 39 °C.

Za stariju djecu Američka akademija za pedijatriju nabraja ovo.

• Nozdrve se šire pri svakom udahu, koža se uvlači između i oko rebara i ispod grudne kosti, ili dijete diše brzo i teško.
• Usne ili nokti poplave.
• Sekret iz nosa traje duže od deset do četrnaest dana.
• Kašalj danju traje duže od deset dana.
• Boli ga uho, ili uporno plače i ne da se smiriti.
• Temperatura prelazi 38,9 °C.
• Dijete je pretjerano pospano ili pretjerano razdražljivo.
• Ne popravlja se iz dana u dan i nije potpuno dobro ni sedmicu dana od početka bolesti.

NHS istoj listi dodaje temperaturu koja traje pet dana ili duže, dijete koje neće da jede ili se ne ponaša kao inače pa ste zabrinuti, i znakove dehidracije: pelene koje nisu mokre kao obično, upale oči i plač bez suza. Podsjeća i da je visoka temperatura prirodan odgovor na infekciju i da se dijete zbog nje ne svlači ni ne rashlađuje spužvom.

Šta stvarno smanjuje prenos

Pranje ruku zvuči kao savjet s plakata, ali je jedina mjera uz vakcinaciju za koju postoji izmjeren efekat. CDC navodi da edukacija o pranju ruku u zajednici smanjuje broj oboljelih od proljeva za 23 do 40 posto, a respiratorne bolesti poput prehlade za 16 do 21 posto. Kod školske djece izostanke zbog stomačnih infekcija smanjuje za 29 do 57 posto.

Detalji koje CDC izričito navodi vrijede više od dobre namjere. Ruke se trljaju najmanje 20 sekundi, sapunom i pod tekućom vodom, uključujući nadlanice, između prstiju i ispod noktiju. Antibakterijski sapun u kućnoj upotrebi nema dokazanu prednost nad običnim. Sredstvo za dezinfekciju ruku je zamjena samo kad sapuna i vode nema i treba imati najmanje 60 posto alkohola.

Trenuci su važniji od tehnike: prije jela, poslije toaleta, poslije presvlačenja pelene i poslije brisanja nosa, kašljanja ili kihanja.

Američka akademija za pedijatriju dodaje ono što se uči teže od pranja ruku. Dijete kašlje i kiše u pregib lakta ili u rame, a ne u šaku, jer sve što sleti na dlan ide dalje na igračku, kvaku i drugo dijete. Maramica ide odmah u smeće.

Vakcinacija je druga mjera s izmjerenim efektom i jedina koja radi prije nego što se virus pojavi u grupi. Ista akademija za smanjenje rizika u kolektivu traži da sva djeca i osoblje imaju sve preporučene vakcine. Kod nas se to prati po programu imunizacije, a vakcinalni status provjerava pedijatar u domu zdravlja.

Dio posla nije na roditelju. Standardi kvaliteta rada predškolskih ustanova, koje je objavila Agencija za predškolsko, osnovno i srednje obrazovanje, od ustanove traže pisani plan čišćenja i održavanja na godišnjem i mjesečnom nivou, svakodnevnu dezinfekciju sanitarnih čvorova i ulaznog prostora i redovnu kontrolu higijene igračaka i dodirnih površina po propisanim procedurama. Isti dokument traži utvrđen program preventivnih mjera zdravstvene zaštite djece i osoblja za slučaj pojave zaraznih bolesti, epidemije ili pandemije, zdravstveni pregled zaposlenih poslije preboljene zarazne bolesti i sistematske preglede djece kad ih preporuči nadležna epidemiološka služba. Kad se u grupi nešto zavrti, to su stvari o kojima roditelj smije pitati.

Antibiotici i ostalo što ne smanjuje broj infekcija

Poslije treće prehlade u dva mjeseca skoro svaki roditelj se zapita hoće li antibiotik prekinuti niz. Neće, jer nema šta prekinuti. NHS to kaže bez ograde: antibiotici ne djeluju na virusne infekcije kao što su prehlada i gripa, ni na većinu kašljeva. Američka akademija za pedijatriju piše isto, da antibiotici djeluju na bakterije a na viruse nemaju nikakav efekat i da lijek koji skraćuje običnu prehladu ne postoji.

NHS ide korak dalje i navodi da se antibiotici više ne koriste rutinski ni kod infekcija disajnih puteva, upala uha kod djece i grlobolje.

Cijena nepotrebnog antibiotika nije nula. NHS podsjeća da uzimanje antibiotika kad ne treba znači da on može ne djelovati onda kad stvarno zatreba. CDC računa i drugu stranu: pranje ruku sprečava oko 30 posto proljeva i oko 20 posto respiratornih infekcija, a upravo se za njih antibiotici najčešće prepisuju bez potrebe.

Boja sekreta se u razgovoru često uzima kao dokaz da je „prešlo u bakterije". Američka akademija za pedijatriju normalan tok prehlade opisuje upravo tako: prvo bistar sekret, kasnije gušći i često obojen. Zato ustanove koje idu po njenim preporukama curenje nosa ne smatraju razlogom za izostanak, bez obzira na boju. Signal za pedijatra nije boja nego trajanje, duže od deset do četrnaest dana. Isto vrijedi za nalaz izvađen prije pregleda: sam po sebi ne odlučuje umjesto pedijatra, a šta CRP i sedimentacija uopšte mogu pokazati je zasebna tema.

Ostalo što se u ovoj situaciji često proba, a ne smanjuje broj infekcija:

• Dodaci prehrani i vitamini. Američka akademija za pedijatriju je izričita: većini zdrave djece dodaci ne trebaju, nema dokaza da jačaju imunitet ili sprečavaju ozbiljne bolesti, a za vitamin C nema dokaza da uopšte sprečava prehladu. Ono što ista ustanova preporučuje su hrana, san, kretanje i vakcine prema programu.

Kako javiti vrtiću i šta pitati

NHS ima jednostavno pravilo koje se kod nas rijetko poštuje: kad dijete ostaje kod kuće, ustanova se zove prvog dana i kaže se razlog. Isto vrijedi obrnuto. Ako je dijete dovoljno dobro da dođe, ali ima nešto što se prenosi, kao herpes na usni ili uši u kosi, odgajatelj to treba znati.

• Javite izostanak istog jutra i navedite glavni simptom: temperatura, povraćanje, proljev, osip ili kašalj.
• Ako pedijatar potvrdi zaraznu bolest, pitajte kome ustanova tu informaciju službeno prosljeđuje.
• Pitajte kada se dijete po njihovom kućnom redu smije vratiti i traži li se potvrda.
• Ako je više djece u grupi bolesno, pitajte je li izdata pisana obavijest roditeljima.
• Nalaze i fotografije osipa ne šaljite u neformalne roditeljske grupe.

Ustanova u ovome nije bez obaveza. Standardi kvaliteta traže da postoje procedure, planovi i propisane uloge osoblja za reagovanje u hitnim situacijama i da budu jasni i osoblju i roditeljima, da postoji pisani plan za prijavljivanje i upravljanje događajima koji prijete zdravlju djece, i da plan za krizne situacije odredi ko obavještava roditelje i kako, sastankom ili pisanom informacijom. Ako ne znate ko vas zove i kojim redom, to je pitanje za upravu, a ne za roditeljsku grupu na telefonu.

Davanje terapije u vrtiću se rješava unaprijed, a ne onog jutra kad zatreba. Pitajte postoji li pisano pravilo, ko lijek daje i šta se traži od roditelja. Bez tog dogovora lijek ne ide djetetu u torbu. Ako dijete ima hronično stanje, plan postupanja kod pogoršanja dogovorite s pedijatrom i s ustanovom prije početka godine.

Ako ustanova ne odgovara ni na osnovna pitanja o bolestima i povratku, to više nije zdravstveno pitanje nego pitanje saradnje s ustanovom.

Izostanci i posao roditelja

Prva vrtićka godina je logistički teža od same adaptacije i to se najbolje vidi na poslu. Američka akademija za pedijatriju savjetuje da ustanova u svakom trenutku ima način da vas dobije, jer dio programa zove roditelja i na blag znak bolesti.

Plan za prva tri mjeseca pravi se prije nego što zatreba.

• Provjerite s poslodavcem proceduru za bolovanje zbog njege djeteta i koji se dokument predaje.
• Ako oba roditelja rade, podijelite dane bolesti unaprijed umjesto svaki put u žurbi.
• Dogovorite rezervnu osobu za preuzimanje, ali ne i za čuvanje bolesnog djeteta ako je i ta osoba starija ili zdravstveno rizična.
• Ne zakazujte obaveze koje se ne mogu pomjeriti u prve dvije do tri sedmice kolektiva ako se to može izbjeći.
• Čuvajte nalaze i potvrde pedijatra kad se traže za posao ili za vrtić.

Ko plaća i koliko iznosi naknada plate za vrijeme bolovanja razlikuje se po entitetima, pa to provjerite dok ste još zdravi i pribrani.

Korisni izvori

Prvi izvor je bosanskohercegovački okvir po kojem se ocjenjuje rad vrtića, uključujući higijenu prostora i postupanje kad se u ustanovi pojavi zarazna bolest. Ostali su pedijatrijski i javnozdravstveni vodiči na engleskom, iz kojih su preuzeti brojevi, temperaturni pragovi, rokovi povratka i znakovi za hitno javljanje.