Ljekar u inostranstvu - koga prvo zvati da osiguranje stvarno radi

Šta asistentna centrala stvarno radi

Asistentna centrala nije korisnička podrška osiguravača. To je kompanija koja u ime i za račun osiguravača prima prijavu, otvara predmet, upućuje putnika u ustanovu iz svoje mreže i toj ustanovi potvrđuje da pokriće postoji. U uslovima se najčešće zove alarmni centar asistentske kompanije, a odredbe o njoj tražite pod rubrikama tipa Ostvarivanje prava iz osiguranja ili Procedura u slučaju nesretnog slučaja ili bolesti.

Ta potvrda je cijela poenta poziva. Kad je centrala kontaktirana, troškovi se rješavaju direktno između ustanove i osiguravača, bez vaše kartice. Uz jedan izuzetak koji ljudi ne očekuju: vanbolničko liječenje i lijekove po pravilu plaća sam putnik pa ih naknadno refundira, čak i kad je sve prijavljeno kako treba.

Drugi razlog za poziv je novčani. Osiguravač naknađuje razumne i uobičajene troškove za sličan ili uporediv tretman na mjestu gdje su nastali, i to najviše do osigurane sume. Ko sam izabere skupu privatnu kliniku dok je stanje dopuštalo konsultaciju, razliku iznad lokalnog uobičajenog nivoa nosi sam.

Ono što poziv ne radi: ne odlučuje o zahtjevu i ne zamjenjuje prijavu štete. Odluku donosi osiguravač na osnovu dokumentacije, a ne operater na telefonu.

Šta reći kad se javite

Razgovor traje kratko ako imate podatke pri ruci. Uslovi od putnika traže dvije stvari: podatke iz polise i naziv zdravstvene ustanove u koju je primljen ili u koju ide. Ostalo operater pita sam, ali je bolje da odgovori budu spremni.

Poziv ne mora obaviti pacijent. Umjesto njega ga smije obaviti pratilac, član porodice ili vodič. Potvrđeni telefonski trošak tog poziva osiguravač naknađuje, pa nema razloga da se razgovor skraćuje zbog cijene. Ako se s centralom ne možete povezati ili se ne razumijete, uslovi dopuštaju da se obratite direktno osiguravaču.

Pri prijemu pokažite polisu ljekaru ili medicinskom osoblju. To je korak koji putnici najčešće propuste, a upravo on ustanovi kaže kome da šalje račun.

Kad poziv prije ljekara nije bio moguć

Uslovi računaju s tim da poziv ponekad nije moguć. Ako zdravstveno stanje nije dopuštalo javljanje prije odlaska u bolnicu, centrala se zove čim je moguće, a u uslovima koji se primjenjuju u BiH krajnji rok je pet dana od dana prijema u ustanovu. Taj poziv smije obaviti bilo ko umjesto pacijenta.

Ako poziva jednostavno nije bilo, postupak ne staje. Pod rubrikom Rješavanje zahtjeva uslovi traže da osiguranik navede razloge zbog kojih se nije pridržavao procedure; nakon što utvrdi svoju obavezu, osiguravač naknađuje troškove, uključujući vanbolničko liječenje i lijekove. Razlog se piše konkretno: bez signala, bez svijesti, bez pristupa polisi, jezična barijera.

Rokovi su ipak stvarni i teku od različitih dana. Osiguranik je dužan obavijestiti osiguravača o nastupanju osiguranog slučaja najdalje u roku od tri dana od saznanja, a ako to propusti, duguje osiguravaču štetu koju je zbog toga imao, ne i sam zahtjev (član 917). Uz to uslovi imaju svoj rok za podnošenje odštetnog zahtjeva, koji je u uslovima primjenjivanim u BiH mjesec dana od završetka liječenja u inostranstvu ili od prevoza kući.

Direktno plaćanje i refundacija nisu ista stvar

Kod direktnog plaćanja asistencija ustanovi potvrđuje pokriće i račun se zatvara između ustanove i osiguravača. Kod refundacije putnik plaća sam i traži povrat kasnije. Nije svaka polisa jednako sposobna za direktno plaćanje, naročito u manjim mjestima i kod privatnih ordinacija koje nisu u mreži asistencije.

Osigurana suma nije iznos koji ćete dobiti za svaku stavku. Uslovi imaju sublimite po vrsti troška: hitna stomatološka intervencija radi uklanjanja akutne zubobolje u jednim uslovima koji se primjenjuju u Federaciji BiH ograničena je na 150 KM, prevoz kući i prevoz posmrtnih ostataka imaju svoj limit, a trošak jedne osobe u pratnji svoj. Te brojeve tražite pod rubrikama Obim obaveza osiguravača i Isključenje obaveze osiguravača, jer se razlikuju od društva do društva i nisu propisani zakonom.

Franšiza radi tiho i po godinama. U istim uslovima putnici od 60 do 69 godina učestvuju u svakoj šteti sa 20 posto troška, a oni od 70 do 80 godina sa 30 posto. Kod poređenja ponuda to je stavka koja mijenja stvarni iznos više nego sama cijena police.

Putno zdravstveno osiguranje pokriva liječenje, ne i propuštena noćenja, karte i aranžman. Za to postoji odvojeno pokriće otkaza i prekida putovanja, koje se ugovara i plaća posebno.

Ako ste platili sami: dokazi koji se pribavljaju samo na licu mjesta

Osiguravač ne vidi ništa od onoga što se desilo na putu. Predmet se rješava na papiru, a papiri se pribavljaju dok ste još tamo. Uslovi tačno nabrajaju šta na kojem dokumentu mora pisati, i tu propadne većina zahtjeva.

Uz to idu original polise i, kod službenog puta, putni nalog. Dokaz o prelasku granice tradicionalno je bio pečat u pasošu, pa otkako se u zemljama koje koriste evropski sistem ulaska i izlaska pasoši više ne pečatiraju, taj dokaz pravite sami: čuvajte kartu, ukrcajni kupon i račun smještaja.

Prevod se plaća. Osiguravač smije tražiti prevod računa i medicinske dokumentacije, i tada trošak snosi ugovarač; ako prevod naruči osiguravač, iznos se odbija od naknade. Zato tražite da na dokumentu budu barem čitljivi ime pacijenta, datum, dijagnoza, usluga i iznos, i fotografišite svaki papir istog dana.

Hronična stanja, trudnoća i ono što nalaz mora pokazati

Rubrika s isključenjima obično izbacuje hronične bolesti koje su postojale ili bile poznate pri sklapanju ugovora, bolesti liječene u šest mjeseci prije početka osiguranja i njihove posljedice, te liječenje i njegu koji nisu posljedica hitne medicinske intervencije ili nezgode. Izuzetak je uzak i u njemu je cijela stvar: hitne mjere za spašavanje života ili uklanjanje akutnog bola ostaju pokrivene.

U praksi to znači da odluku o zahtjevu piše ljekar u inostranstvu, a ne vi. Nalaz koji opisuje redovnu kontrolu poznatog stanja pada u isključenje. Nalaz koji opisuje akutno pogoršanje i zahvat koji nije mogao čekati pada u izuzetak. Zato pri pregledu tražite da u nalazu stoje vrijeme nastanka tegoba, simptomi i razlog hitnosti.

Redovna terapija za poznato stanje nije trošak liječenja u smislu polise, pa je ne računajte kao pokrivenu. Ponesite dovoljno lijekova za cijeli put i kopiju recepta, jer kupovina iste terapije u inostranstvu ostaje vaš trošak.

Trudnoća je posebna priča. Uslovi je po pravilu isključuju zajedno s porodom i pobačajem, uz uzak izuzetak za prvu intervenciju kojom se otklanja opasnost po život majke ili djeteta. Taj izuzetak ograničen je i sedmicom trudnoće i godinama trudnice, a oba broja se razlikuju od uslova do uslova, pa ih provjerite prije puta u svojim uslovima osiguranja.

Hospitalizacija, operacija i medicinski prevoz

Kod hospitalizacije, operacije i medicinskog prevoza asistencija mora biti u predmetu od početka. Iznosi su veliki, ustanova traži garanciju plaćanja, a odluke se donose brzo. Ako putnik ili porodica sami potpišu ustanovi dokumente koje ne razumiju, kasnije nastaje spor oko toga šta je uopšte bilo odobreno.

Medicinski prevoz ili povratak u BiH ne organizuje se na svoju ruku. Po uslovima o preporučljivosti i načinu repatrijacije odlučuju isključivo ljekari, a rečenica koju niko ne pročita glasi ovako: ako ljekari repatrijaciju smatraju mogućom, a osiguranik je odbije, usluge osiguravača se odmah obustavljaju, uključujući medicinske i bolničke troškove kasnijeg povratka.

Prije potpisa tražite od asistencije pisanu potvrdu šta je odobreno i do kojeg iznosa. Prevoz kući i prevoz posmrtnih ostataka imaju svoj limit, a trošak jedne osobe u pratnji poseban, i to se ne pretpostavlja nego provjerava u polici.

Ako asistencija kaže da trošak nije pokriven

Rečenica preko telefona da trošak nije pokriven nije odluka o šteti. Ako je liječenje medicinski potrebno, ono se obavlja, a dokumentacija se skuplja. Tek poslije se traži pisano obrazloženje: koja odredba uslova isključuje trošak, nedostaje li neki dokument i može li se zahtjev dopuniti.

Kod većih iznosa, hospitalizacije i repatrijacije ne vodi se usmena rasprava. Tražite broj predmeta, ime ustanove, pisanu komunikaciju s asistencijom i potvrdu šta je odobreno, šta nije i zašto. To su isti papiri kojima se kasnije brani odbijena šteta, i pribavljaju se dok je predmet svjež.

Scenariji na putu: šta se radi drugačije

Redoslijed poteza nije isti u svakoj situaciji. Kod temperature, bola u stomaku ili manje povrede prvo ide poziv asistenciji ako stanje to dopušta. Kod teške povrede, gubitka svijesti ili sumnje na hitno stanje prvo ide lokalna hitna pomoć, a asistencija čim se stigne. Kad putuje dijete ili starija osoba, pratilac drži polisu i lične podatke pri ruci, jer pacijent možda neće moći sam govoriti.

Djeca i stariji putnici

Kod djece pratilac treba imati polisu, broj asistencije i podatke o alergijama i terapiji. Kod starijih putnika prije kupovine police provjerite dvije stavke koje se lako previde: do koje se dobi osoba uopšte može osigurati i uz koji doplatak, te postoji li starosna franšiza. U jednim uslovima gornja granica je 65 godina, a do 80 samo uz obračunat i naplaćen doplatak na premiju.

Za porodicu je najkorisnije da jedna osoba vodi evidenciju: kada je zvala, s kim je razgovarala, koji je broj predmeta otvoren i šta je rečeno. Kad se sve dešava u stranom gradu i pod stresom, ta bilješka kasnije odlučuje može li se slučaj uopšte rekonstruisati.

Kada uz policu imate i obrazac iz zavoda

Za zemlje s kojima BiH ima ugovor o socijalnom osiguranju postoji i drugi put, preko zavoda. On radi samo ako je dvojezični obrazac uzet prije polaska, obično je ograničen na neophodnu odnosno hitnu medicinsku pomoć i traži prethodnu ocjenu zdravstvenog stanja. Ko obrazac nema, troškove snosi lično.

Obrazac i polisa su dva odvojena sistema i ne zamjenjuju se. Ako imate oba, pri prijemu recite ustanovi i asistenciji čime se koristite, jer paralelno slanje istog zahtjeva na dvije strane bez objašnjenja usporava isplatu i izaziva traženje dodatnih dokaza.

Poslije povratka u BiH

Po povratku se prijava ne odgađa. Rok iz uslova mjeri se od završetka liječenja ili od prevoza kući i kratak je, a čekanje da stigne posljednji papir najčešći je razlog zbog kojeg se propusti. Ako bolnica tek izdaje konačan račun, predmet prijavite odmah i napišite da dopuna slijedi.

Pokriće se ne gasi mehanički na dan isteka polise. Ako bolest nastala tokom putovanja nužno traži liječenje i poslije isteka ugovora, uslovi tu odgovornost produžavaju na najviše četiri sedmice, i to samo ako osiguranik može dokazati da prevoz kući nije bio moguć.

Ako se liječenje nastavlja u BiH, to više nije putna šteta. Polisa je vezana za događaj na putovanju, pa se nastavak liječenja rješava kroz redovno zdravstveno osiguranje.

Korisni izvori

Uslovi osiguranja nisu propis i razlikuju se od društva do društva, pa jedini pouzdan izvor za konkretnog putnika ostaju uslovi uz njegovu polisu i broj asistencije odštampan na njoj. Izvori ispod pokazuju gdje se provjeravaju zavodski put, nadzor nad društvima i zaštita korisnika osiguranja.