Odbijena šteta iz putnog osiguranja - šta prvo provjeriti prije prigovora

Pet tipova odbijenice i šta koji traži

Razlozi se u putnom osiguranju ponavljaju. Isključenje iz uslova, dokaz koji nedostaje, propušten rok, izostao poziv asistenciji, stanje poznato prije kupovine police, trošak koji društvo ne smatra nužnim i prtljag prijavljen bez PIR zapisnika pokrivaju gotovo sve odbijenice. Nisu, međutim, iste vrste, pa ni odgovor na njih nije isti.

Druga vrsta razloga iz ove tabele najviše se pogrešno čita, i njoj su posvećene sljedeće dvije cjeline.

Prvo polisa, pa opšti uslovi

Gotovo svaka odbijenica poziva se na opšte ili posebne uslove osiguranja. Prije nego što uopšte otvorite taj tekst, uzmite samu polisu. Zakon o obligacionim odnosima u članu 902 daje tri provjere koje se obavljaju na polisi, a ne u uslovima.

1. Neslaganje uslova i polise rješava se u korist polise. Ako se odredba opštih ili posebnih uslova kosi s onim što piše na vašoj polisi, primjenjuje se odredba polise. Odbijenica koja stoji na uslovima, a polisa govori drugačije, ima grešku u samom osnovu.
2. Predaja uslova mora biti konstatovana na polisi. Ako uslovi nisu odštampani na samoj polisi, osiguravač je bio dužan upozoriti vas da su sastavni dio ugovora i predati vam njihov tekst, a izvršenje te obaveze mora se vidjeti na polisi. Kad te konstatacije nema, to ulazi u prigovor.
3. Rukopisna odredba jača je od odštampane. Ako je nešto na polisi dopisano rukom, u slučaju neslaganja primjenjuje se ono što je dopisano.

Tek nakon toga ide poređenje s tekstom uslova. Uslovi police imaju svoju logiku: pokriće, isključenja, obaveze osiguranika, rokovi prijave i spisak dokaza stoje u odvojenim poglavljima i rijetko se čitaju zajedno. Ako se društvo poziva na jednu odredbu, provjerite je li citat prenesen u cjelini i pokriva li stvarno vaš događaj.

Nejasnoća u uslovima nije neutralna okolnost. Društvo je dužno uslove osiguranja i premijske cjenovnike izraditi jasnim i razumljivim jezikom, bez izraza koji se mogu tumačiti dvosmisleno ili koji stranku mogu dovesti u zabludu, i oni ne smiju sadržavati nepoštene odredbe koje uzrokuju značajnu neravnotežu na štetu stranke. Odredba koju ni pažljiv čitalac ne razumije zato je tačka za prigovor, a ne razlog da se odustane.

U Federaciji BiH u uslovima osiguranja mora stajati i informacija o načinu vansudskog rješavanja sporova. Taj podatak se traži u dokumentu koji već imate, ne na šalteru.

Odredba o gubitku prava nema dejstvo

Najčešća rečenica u odbijenicama iz putnog osiguranja glasi da je osiguranik izgubio pravo na naknadu jer nije ispunio neku obavezu poslije štete. Nije nazvao asistenciju prije odlaska ljekaru, prijavio je slučaj poslije roka iz uslova, papir je stigao kasno. Član 918 Zakona o obligacionim odnosima takve odredbe proglašava ništavim: ugovorna odredba koja predviđa gubitak prava na naknadu ili svotu osiguranja zato što osiguranik poslije nastupanja osiguranog slučaja nije izvršio neku propisanu ili ugovorenu obavezu nema pravno dejstvo.

Obaveza time ne nestaje. Rok za prijavu je i zakonski, i to kratak: osiguranik je dužan obavijestiti osiguravača o nastupanju osiguranog slučaja najdalje u roku od tri dana od kad je za njega saznao. Posljedica propuštanja je ipak tačno određena. Osiguranik duguje osiguravaču naknadu štete koju bi ovaj zbog kašnjenja imao. Gašenje samog zahtjeva nije predviđeno.

Isto vrijedi za poziv asistentnoj centrali prije liječenja. Bez tog poziva društvo smije odbiti da račun plati direktno ustanovi i uputiti putnika na refundaciju, smije tražiti pismeno objašnjenje zašto poziva nije bilo, i teret dokazivanja pada na putnika. Ne smije zbog toga zahtjev proglasiti izgubljenim.

Isključenje je potpuno druga stvar i punovažno je. Kod isključenja rizik nikada nije ni ušao u pokriće: sport koji nije ugovoren, stanje liječeno prije početka osiguranja, trošak koji uslovi izričito ne pokrivaju. Tu se ne raspravlja o tome šta je putnik uradio poslije štete nego o tome šta je uopšte bilo osigurano. Ta podjela je prvo što se traži u obrazloženju.

Postoji i treći slučaj koji se ne miješa s prva dva. Namjerno netačni ili prećutani podaci o okolnostima bitnim za ocjenu rizika, dati pri sklapanju ugovora, osiguravaču daju pravo da traži poništenje ugovora. To je propust prije osiguranog slučaja, ne poslije njega, i pravilo o ništavosti ga ne pokriva.

Dopuna zahtjeva ili prigovor

Nije svaka odbijenica poziv na prigovor. Kad društvo kaže da fali dokument, brži put je dopuna spisa. Dopuna je korisna kada nedostaje račun, dokaz plaćanja, medicinski nalaz, PIR ili odgovor aviokompanije. Prigovor ima smisla kad društvo ima sve papire, a spori tumačenje uslova, rok ili vezu između događaja i troška.

Razlika je praktična. Dopuna vraća predmet u obradu i ne otvara spor. Prigovor pokreće interni postupak i s njim rokove koji kasnije određuju smijete li uopšte pred ombudsmena. Ako niste sigurni koje je od to dvoje potrebno, zatražite pisano objašnjenje zašto se sporna odredba primjenjuje baš na vaš slučaj. Odgovor na to pitanje obično sam pokaže koji je put pravi.

Interni prigovor društvu: forma, sadržaj i rok

Prigovor na postupanje društva može se uputiti samom društvu, njegovoj unutrašnjoj reviziji, udruženju za zaštitu potrošača, ombudsmenu u osiguranju i drugim nadležnim tijelima. Za putnika koji drži odbijenicu u ruci to praktično znači jedno: prvi prigovor ide društvu, i to pisano.

Forma odgovora prati formu prigovora. Na pisani prigovor stranka ima pravo na pisani odgovor. Na usmenu pritužbu i na onu poslanu elektronskom poštom odgovor stiže u istoj formi, a ako stranka ponovo prigovori usmeno, prigovor se uzima na zapisnik i društvo odgovara pisano. Konačni odgovor mora sadržavati pravnu pouku o mogućnosti nastavka postupka u okviru vansudskog rješavanja spora. Odgovor kojim se zahtjev odbija a koji tu pouku nema već time odstupa od pravila po kojima se rad društva ocjenjuje.

Rok za konačni odgovor propisuju interna pravila društva, a najviše može biti 45 dana. Taj rok nije zakonski. Postavio ga je kodeks poslovne osiguravajuće i reosiguravajuće etike, akt udruženja društava za osiguranje u Federaciji BiH, koji nadzorna agencija objavljuje i po kojem ocjenjuje postupanje. Ako se u prigovoru pozivate na činjenice ili isprave kojima društvo ne raspolaže, rok počinje teći tek od dana kad ste sve dostavili. Prekoračenje roka društvo vam mora saopštiti pisano i navesti razlog kašnjenja.

Sam prigovor je kratak dopis, ne prepričavanje putovanja.

Svaki potez ostavlja trag ili se poslije smatra da ga nije bilo. Telefonski razgovor vrijedi tek ako nakon njega pošaljete kratak e-mail s onim što je dogovoreno. Bez potvrde prijema kasnije se ne može dokazati ni da je dokument stigao ni da je društvo tražilo dopunu.

Ako odgovora nema, provjerite prvo je li prigovor uopšte zaveden i je li predmet otvoren, pa pošaljite podsjetnik s datumom ranijeg podneska i spiskom priloga. Šutnja društva nije ćorsokak. U Federaciji BiH prigovor ombudsmenu podnosi se i zbog nerješavanja zahtjeva, ne samo protiv donesene odluke.

Ombudsmen u FBiH i ombudsman u RS nisu isto tijelo

Kad interni prigovor ne uspije, vansudski put postoji u oba entiteta, ali pod različitim pravilima. Gdje je polisa zaključena određuje kome se ide, i to je razlika koja u praksi ruši najviše prigovora.

U Federaciji BiH prigovor prima Ombudsmen u osiguranju pri Agenciji za nadzor osiguranja FBiH. U Republici Srpskoj to je Ombudsman u osiguranju pri Agenciji za osiguranje Republike Srpske, gdje vrijede dva uslova kojih u Federaciji nema: društvo mora biti upisano u registar koji vodi ta agencija, a ugovor o osiguranju mora biti zaključen na teritoriji Republike Srpske.

Jedna razlika ima težinu tek ako predmet kasnije ode na sud. U Republici Srpskoj odluke, preporuke i sporazumi postignuti kod ombudsmana ne mogu se koristiti kao dokazi u sudskom ili drugom postupku o istom sporu. Ko računa da će preporuku kasnije priložiti sudu, u RS na to ne može računati.

Uz prigovor idu kopija polise i uslova, akt društva kojim je zahtjev riješen, vaš prigovor društvu i odgovor društva, te ostali dokazi kojima raspolažete. U Federaciji BiH nepotpun prigovor ne odbacuje se odmah: ombudsmen u roku od 15 dana poziva podnosioca da ga u roku od osam dana uredi i dopuni, a ako se po pozivu ne postupi, smatra se da prigovor nije ni podnesen.

Nijedan od dvojice nije sud i nijedan ne može narediti isplatu. Ako o istom sporu već teče ili je okončan sudski postupak, postupak se ne pokreće.

Rok zastare teče i dok traje prigovor

Ovdje se izgubi najviše zahtjeva. Podnošenje prigovora i pokretanje postupka pred ombudsmenom nema dejstvo koje prekida rokove zastare potraživanja i ne utiče na isticanje zakonom utvrđenih rokova. Dok se čeka odgovor, rok mirno ide dalje.

Potraživanja iz putnog osiguranja zastarijevaju za tri godine. Rok se ne računa od dana štete nego od prvog dana poslije proteka kalendarske godine u kojoj je potraživanje nastalo. Za trošak nastao u julu 2026. to znači da rok kreće 1. januara 2027. i navršava se tri godine kasnije. Ako neko dokaže da nije znao da se osigurani slučaj dogodio, rok teče od saznanja, ali potraživanje u svakom slučaju zastarijeva za pet godina od tog istog početka.

Zastara se prekida podizanjem tužbe i drugom radnjom pred sudom ili nadležnim organom preduzetom radi utvrđivanja, obezbjeđenja ili ostvarenja potraživanja. Prekida se i kad dužnik prizna dug, a priznanje se može dati i posredno, na primjer djelimičnom isplatom. Prigovor društvu i prigovor ombudsmenu u tu kategoriju ne spadaju.

Djelimično priznanje i nesporni dio

Odbijenica često nije potpuna. Društvo prizna dio, a ostatak skine kroz franšizu, sublimit po vrsti troška, amortizaciju prtljaga ili ocjenu da trošak nije bio nužan. Djelimično priznanje čita se jednako pažljivo kao potpuno odbijanje, jer se razlog za umanjenje u njemu često i ne obrazloži.

Za taj slučaj postoji poluga koju putnici rijetko koriste. Ako iznos obaveze ne bude utvrđen u roku, osiguravač je na zahtjev ovlaštenog lica dužan isplatiti nesporni dio svoje obaveze na ime predujma. Ne traži se cijela svota nego ono što ni društvo ne spori, dok se o ostatku i dalje raspravlja. Zahtjev staje u jednu rečenicu i poziva se na član 919 stav 3 Zakona o obligacionim odnosima. Kako se računa rok isplate i od kojeg trenutka teče obrađeno je uz prijavu štete.

Kad je dio odbijen ispravno, prigovor se sužava na spornu razliku. Kod kašnjenja prtljaga društvo može opravdano odbiti skupu kupovinu, a neopravdano osnovne nužne stvari s računima. Uži prigovor prolazi znatno češće od zahtjeva da se prizna sve.

Kada spor ne vrijedi nastavljati

Ne vrijedi svaku odbijenicu tjerati do kraja. Ako polisa događaj jasno ne pokriva, ako dokaza nema i ne mogu se naknadno pribaviti, ili ako je sporna razlika manja od troška postupka, korisnije je izvući pouku za sljedeće putovanje nego platiti advokata.

Prije te odluke razdvojite tri stvari koje se u praksi stalno miješaju: da li je sporno tumačenje odredbe, da li je sporna činjenica ili je sporna visina. Ako događaj nije pokriven, dodatni dokazi ne pomažu. Ako jeste pokriven a dokaz fali, dopuna je često dovoljna. Ako je sporna samo visina, ide se na nesporni dio i na razliku.

Pravni savjet se isplati kad je iznos visok, kad društvo odbija trošak hospitalizacije, repatrijacije ili većeg otkaza putovanja, kad je isključenje nejasno formulisano, ili kad predmet stoji između više strana: osiguravača, aviokompanije, agencije i zdravstvene ustanove. Kod malih iznosa vansudski put je i brži i jeftiniji.

Šta god odlučite, sačuvajte polisu s uslovima, odbijenicu, svoj prigovor i odgovor društva na jednom mjestu. To je isti spis koji traži ombudsmen i isti koji traži sud.

Korisni izvori

Za ovu temu mjerodavni su uslovi vaše polise i propisi ispod. Obrasci se preuzimaju sa stranica nadzornih agencija, a prigovor se podnosi samo na njima.