Učitavanje…
rješava kuću: ručak, veš, nabavku, odlazak do ljekara. Kućna njega se bavi tijelom. Ustajanje iz kreveta, kupanje, oblačenje, hranjenje kad osoba više ne može sama, briga o koži, praćenje lijekova, previjanje. Ista osoba često treba i jedno i drugo, ali to nisu isti poslovi i ne traže isto od onoga ko ih radi.
Granica između to dvoje nije stvar dogovora u porodici. U Federaciji BiH zdravstvena njega u kući je dio primarne zdravstvene zaštite i provodi se po uputama ljekara porodične medicine. U Republici Srpskoj zdravstvena njega u zajednici obuhvata patronažne posjete i njegu u kućnim uslovima, i po zakonu se pruža i pacijentu i članovima porodice koji o njemu brinu.
Većina porodica u BiH njegu ipak preuzme bez ijednog razgovora sa zdravstvenim radnikom. Razlozi su poznati: ustanova je skupa, osoba ne pristaje ni na kakvu tuđu pomoć, ili se podrazumijeva da se to radi u kući. Neke porodice to iznesu godinama. Neke preuzmu više nego što mogu i same se razbole od iscrpljenosti.
Njega rijetko počne odlukom. Počne poslije pada, poslije otpusta iz bolnice, ili poslije niza sitnih znakova koje je porodica dugo gledala a nije složila. Kako će dalje ići, manje zavisi od karaktera porodice a više od dvije praktične stvari: je li ikome iz kuće pokazano kako se šta radi i zna li porodica koga zove kad se stanje promijeni.
Najveći dio svakodnevne njege nije medicinski postupak. To su pokreti i navike koje se nauče gledajući nekoga ko ih radi ispravno. Edukacija bolesnika i članova porodice o provođenju mjera njege spada u redovan posao patronažne sestre, pa se demonstracija traži, a ne moli. Poslovi koje porodica pritom preuzima gotovo su isti bez obzira na dijagnozu.
Dvije situacije se ponavljaju u svakoj kući i obje imaju jasno pravilo. Ako osoba počne padati dok je pridržavate, sigurnije je kontrolisano je spustiti na pod nego pokušavati zadržati pad: podmetnete svoje tijelo i pustite da klizi. Ako je već na podu, ne dižite je sami.
Osobu koja je pala ne podižite sami
Pozovite nekoga da pomogne. Ako osoba može sarađivati i koristiti vlastitu snagu, pomozite joj da ustane; ako ne može, čeka se pomoć. Tako se izbjegava povreda i one koja je pala i onoga ko je diže.
Kad porodica ne stiže sve sama, dio dnevnih zadataka mogu preuzeti usluge koje postoje u zajednici ili plaćena pomoć. Tehniku ipak mora znati neko iz kuće, jer njega ne prestaje kad tuđa smjena istekne.
Kod osobe koja ne ustaje, njega se svodi na jednu stvar: ne dopustiti da isto mjesto satima nosi težinu tijela. Rana od pritiska ili dekubitus je oštećenje kože i tkiva ispod nje na mjestu gdje kost dugo pritiska podlogu. Nastaje na petama, laktovima, kukovima i trtici.
Prvi znak nije rana nego promjena boje kože koja ne blijedi kad se pritisne prstom. Koža na tom mjestu zna biti toplija, spužvasta ili tvrđa od okolne, a osoba se žali na bol ili svrbež. Ko svaki dan pregleda ta mjesta, znak vidi na vrijeme.
Uobičajen raspored u kućnoj njezi je promjena položaja svaka dva sata. Kod osobe koja se ne može sama okrenuti, četiri sata su gornja granica koja se još smatra prihvatljivom. U visok rizik ulazi svako kod koga se poklopi nekoliko stvari: izrazito smanjena pokretljivost, slaba ishranjenost, nemogućnost samostalnog okretanja, izraženo kognitivno oštećenje. Osoba koja je ranije imala ranu od pritiska ili je sada ima u visokom je riziku bez ikakve dalje procjene.
Uz promjenu položaja idu sitnice koje se lako previde, a bez kojih okretanje ne pomaže koliko bi moglo:
Pocrvenjelo mjesto se ne trlja
Masaža i trljanje kože ne sprečavaju ranu od pritiska i ne preporučuju se kao mjera prevencije. Crvenilo koje ne blijedi na pritisak je razlog da se pozove patronažna sestra ili ljekar, a mjesto se do tada rasterećuje, ne utrljava.
Dugo ležanje ne oštećuje samo kožu. Usporena cirkulacija i plitko disanje vode u vensku trombozu, upalu pluća i ukočene zglobove. Protiv toga radi isti skup mjera: promjena položaja, aktivne i pasivne vježbe, uzdignuto uzglavlje i sjedeći položaj kad god ga osoba podnese, provjetravanje sobe, vježbe dubokog disanja.
Elastične čarape se stavljaju samo ako ih je ljekar preporučio. Kod ustajanja se ide postupno, iz ležećeg u sjedeći pa tek onda u uspravni položaj, jer nagli prelaz kod osobe koja dugo leži zna završiti nesvjesticom.
Sve navedeno je prevencija i porodica je radi sama. Rana koja je već nastala je drugi posao i drugi čovjek.
Hranjenje porodica preuzme prirodno i bez ičije upute, pa se problem s gutanjem u njemu otkrije najkasnije. Osoba se ne hrani ležeći: uzglavlje se podigne i tijelo dovede u sjedeći ili polusjedeći položaj. Tempo diktira ona, ne onaj ko hrani.
Ono što treba pratiti nije apetit nego količina. Koliko je pojela i koliko popila zapisuje se, ne procjenjuje.
Otežano gutanje je odvojen problem i ima prepoznatljive znakove:
To se ne rješava tako što porodica sama počne sve mrviti i zgušnjavati. Promjenu teksture hrane i gustine pića određuje ljekar, odnosno logoped ili nutricionista kod kojeg vas uputi, i to poslije procjene gutanja. Do tada problem ide ljekaru porodične medicine, ne u eksperiment za kuhinjskim stolom.
Hranjenje putem nazogastrične sonde ili gastrostome ne improvizuje se. Upute o njezi i ishrani porodica dobija prije otpusta iz bolnice, a patronažna sestra pri prvoj posjeti provjerava je li ih uopšte dobila. Ako nije, to je propust koji se traži da se ispravi, a ne rupa koju porodica popunjava sama.
Rizik od greške raste čim osoba uzima više od četiri lijeka, a kod starije osobe s nekoliko hroničnih bolesti to je pravilo, ne izuzetak. Posao porodice je da se u svakom trenutku zna šta se uzima, kada i koliko. Šta se propisuje i šta se mijenja nije njen posao.
Evidencija koja stvarno pomaže sadrži više od spiska imena:
Kutija s pregradama za dnevnu ili sedmičnu terapiju i alarm na telefonu rješavaju najveći dio propuštenih doza, a ostatak zavisi od toga kako je stan uređen i gdje lijekovi stoje.
Neke tablete se ne smiju lomiti ni drobiti. Ako osoba teško guta, pitajte ljekara ili farmaceuta prije nego što promijenite oblik lijeka.
Doza se ne mijenja i terapija se ne prekida bez ljekara. Ako je osoba prestala uzimati lijek, uzima ga nepravilno ili se pojavila nuspojava, to je informacija koja ide ljekaru istog dana, a ne pitanje koje se rješava u kući.
Podjela nije proizvoljna. Zadatak prelazi zdravstvenom radniku kad traži procjenu stanja, kad greška može ostaviti trajnu štetu ili kad se izvodi na otvorenoj rani ili unutar tijela.
Lista zadataka se ponavlja u gotovo svakoj kući u kojoj neko duže leži. U lijevoj koloni je zadatak, u desnoj odgovor na jedino pitanje koje u tom trenutku vrijedi: ko ga smije uraditi.
| Zadatak | Ko ga radi |
|---|---|
| Promjena položaja, pregled kože, higijena, oblačenje, hranjenje na usta | Porodica, nakon što joj se pokaže tehnika |
| Previjanje rana, dekubitusa, postoperativnih rana i opekotina | Patronažna sestra ili sestra ustanove za njegu u kući, po nalogu ljekara |
| Njega stome i kanile | Patronažna sestra |
| Uvođenje urinarnog katetera | Patronažna sestra; kod muškarca uz prisustvo ljekara |
| Dnevno održavanje postavljenog katetera i pražnjenje vrećice | Porodica uz obuku; nožna vrećica i ventil mijenjaju se svakih sedam dana |
| Zamjena samog katetera | Ljekar ili sestra, najmanje jednom u tri mjeseca |
| Uzimanje krvi, urina i briseva kod kuće | Patronažna sestra |
| Infuzije i intravenska terapija | Zdravstveni radnik |
| Inzulin i druge potkožne injekcije | Osoba ili porodica, ali tek nakon obuke zdravstvenog radnika |
| Vježbe poslije operacije kuka ili moždanog udara | Fizioterapeut po uputi ljekara; porodica ih nastavlja po pisanom planu |
| Mjerenje pritiska, šećera i temperature | Porodica; sestra kad je to upisano u nalog |
Kod rane se prvo procjenjuje koliko je duboka i u kakvom je stanju, pa se tek onda bira oblog. Nepravilno previjanje pogoršava ranu i uvodi infekciju, a kod starije osobe se i jedno i drugo teško vraća unazad. U kućnim uslovima patronažna sestra previja dekubituse, potkoljenične čireve, gangrene, postoperativne rane i opekotine, i to na osnovu naloga ljekara.
Postavljeni kateter ima dva nivoa. Ono što se radi svaki dan porodica može preuzeti: pranje kože oko mjesta ulaza blagim sapunom i vodom, pranje ruku prije i poslije svakog dodirivanja opreme, pražnjenje vrećice prije nego što se sasvim napuni, dovoljno tečnosti da urin ostane svijetao. Nožna vrećica i ventil mijenjaju se svakih sedam dana. Sam kateter se mijenja najmanje jednom u tri mjeseca i to radi ljekar ili sestra.
Sestri ili ljekaru se javlja kad se jave grčevi u donjem dijelu trbuha, kad kateter prestane odvoditi urin ili urin curi pored njega, kad je urin krvav ili s tragovima krvi, kad se pojave temperatura i smjenjivanje osjećaja vrućine i hladnoće, ili ako kateter ispadne.
Inzulin i neke druge potkožne injekcije pacijenti i porodice u praksi daju sami, ali tek pošto ih obuči zdravstveni radnik i tek uz dogovor kada se zove ljekar. Infuzije, intravenska terapija i uvođenje katetera nisu na toj listi. Kod lijeka koji ide u venu i kod terapije koja se često mijenja rizik je previsok za kratku obuku u prolazu.
Poslije operacije kuka, moždanog udara ili dužeg ležanja pogrešan pokret može poništiti oporavak. Rehabilitacija u kući je dio primarne zdravstvene zaštite i provodi se po uputama ljekara, pa se plan vježbi traži od njega, a ne sastavlja po sjećanju na boravak u bolnici.
Prva adresa je ljekar porodične medicine u domu zdravlja. On procjenjuje postoji li medicinska indikacija za njegu u kući, i to na osnovu kućne posjete, pregleda ili uvida u medicinsku dokumentaciju, prije svega otpusnog pisma i specijalističkog nalaza. Bez te procjene patronažna služba nema osnov da dođe.
Situacije u kojima se njega u kući odobrava opisane su unaprijed:
Osigurana osoba pravo na njegu u kući ostvaruje kad ta indikacija postoji. Neosigurana je plaća po cjenovniku ustanove koja je pruža, pa je status u zdravstvenom osiguranju prva stvar koju vrijedi provjeriti prije nego što se bilo šta drugo pokrene.
Poslije procjene ljekar piše nalog za kućnu posjetu. U njemu stoje razlog, vrsta usluge, dinamika i period od kada do kada usluga traje. Za usluge koje traže kontinuitet, kao što su previjanje ili primjena terapije injekcijom, upisuje se i učestalost: svakodnevno ili svaki drugi dan, najviše pet dana sedmično. Sedam dana sedmično predviđeno je samo za teška stanja poput hemiplegije, paraplegije, tetraplegije ili zavisnosti od respiratora. Taj nalog je dokument koji porodica traži da vidi, jer iz njega se zna šta je zapravo dogovoreno.
Osim previjanja rana, njege stoma i katetera, sestra u posjeti radi i ono što se lako previdi: prevenciju komplikacija dugotrajnog ležanja, aktivno i pasivno razgibavanje, pripremu i primjenu propisane peroralne i lokalne terapije, uzimanje uzoraka i upisivanje vitalnih funkcija.
Na istom spisku poslova, ravnopravno s postupcima njege, stoji i edukacija bolesnika i članova porodice u provođenju mjera njege i rehabilitacije. Zbog nje porodica poslije nekoliko posjeta radi sama ono što u prvoj sedmici nije smjela, i zbog nje se demonstracija traži kad je nema.
Prva posjeta uključuje i procjenu po stavkama koje porodica prepoznaje iz svakodnevnog života: higijena, oblačenje, hranjenje, eliminacija, hodanje, sjedenje, premještanje, rizik od pada, rizik od dekubitusa, komunikacija i potrebna edukacija. Na osnovu toga pacijent se svrstava u jednu od četiri kategorije, a procjena se ponavlja kad se stanje popravi ili pogorša.
Patronažna sestra ne kuha, ne pere i ne ostaje s osobom dok porodica radi. Njena vrijednost je u procjeni, postupcima njege i uputama porodici. Za svakodnevnu pomoć u domaćinstvu postoji zaseban krug usluga i drugi način da se do njega dođe.
Koliko toga jedan dom zdravlja stvarno stigne pokriti razlikuje se od mjesta do mjesta. Broj sestara i obim posjeta nisu isti u velikom gradu i u općini s jednom službom, pa se raspored pravi prema onome što postoji.
Njega kod kuće ima jednu prednost nad svakim pregledom: neko svaki dan vidi istu osobu. Ta prednost vrijedi samo ako se ono što se vidi zapiše i prenese dalje.
Ljekaru se javlja bez čekanja sljedećeg termina:
Odvojeno od svega toga stoji nagla konfuzija. Osoba koja je do juče bila prisebna danas ne zna gdje je, gubi tok razgovora ili vidi stvari kojih nema. To nije starost koja je preko noći uznapredovala. Kod starijih osoba i osoba s demencijom čest uzrok je infekcija, a urinarna je među najčešćima.
Nagla konfuzija traži hitnu procjenu
Naglo nastala smetenost se ne zakazuje za sljedeću sedmicu. Dok čekate pomoć, ostanite mirni uz osobu, govorite kratkim rečenicama i ne zasipajte je pitanjima. Razlika između nagle konfuzije i postepene zaboravnosti mijenja i hitnost i cijeli dalji postupak.
Pad ulazi u istu kategoriju. I kad se osoba digla sama i tvrdi da je sve u redu, pad mijenja plan njege i spada u ono što ljekar treba znati.
Otpust iz bolnice je jedini trenutak u kojem se sve upute dobijaju na jednom mjestu, i najčešće se propusti. Tražite otpusno pismo s dijagnozama i propisanom terapijom, pisane upute o njezi rane, sonde ili katetera ako ih osoba ima, i podatak koja služba nastavlja njegu kod kuće.
Kod kuće sve stoji na rasporedu i evidenciji. Raspored znači da uz svaku obavezu stoji ime, a ne riječ porodica. Ko kupa, ko naručuje lijekove, ko ide na kontrole, ko pokriva noć, ko ima slobodan dan.
Evidencija je obična sveska. U nju idu datum, šta je urađeno, koliko je pojela i popila, stanje kože na pritisnutim mjestima, temperatura, promjene u ponašanju i šta je rečeno ljekaru. Ta sveska ljekaru daje sliku koju u kratkom pregledu ne može dobiti, a porodici sprečava svađu o tome ko je šta uradio.
Materijal se planira unaprijed: rukavice, obloge, pelene, zaštitne kreme, posteljina. To je stalni trošak koji pojedinačno ne izgleda veliko, a mjesečno se skupi i ulazi u ukupan račun brige zajedno sa svim ostalim.
Ako je sve tek počelo, prije nabavke i rasporeda ide provjera šta je osobi zaista potrebno i ko o čemu odlučuje.
Kućna njega prestaje biti sigurna prije nego što porodica to prizna, i to obično iz razloga koji nemaju veze s trudom.
Prvo je noć. Osoba koja noću ustaje, luta ili pada traži nadzor koji jedan čovjek ne može držati mjesecima. Dnevna njega, ma koliko dobra bila, nema šta ponuditi noći.
Drugo je premještanje. Kad se osoba više ne može podići ni okrenuti bez dvoje ljudi, a drugi čovjek nije dostupan svaki put kad zatreba, njega postaje opasna za oboje.
Treće je gomilanje zadataka koji nisu porodični: rana koja se previja, kateter, sonda, terapija koja se mijenja svake sedmice. Svaki od njih ima svoje vrijeme i svoju posjetu, a ta vremena se ne uklapaju u dan u kojem neko još i radi.
Prelazak na profesionalnu njegu ili smještaj u ustanovu u tom trenutku nije odustajanje nego promjena plana. Razlika je jedino u tome donosi li se ta odluka dok ima vremena za pripremu ili u noći kad se nešto već desilo.
Prikaz posla patronažne službe iz prve ruke: koga sestre obilaze, šta rade u kući i kako izgleda rad s teškim bolesnicima i njihovim porodicama.
Naslovna stranica ministarstva, s propisima, pravilnicima i obavještenjima o zdravstvenoj zaštiti u Federaciji BiH.
Spisak javnih ustanova socijalne zaštite po kantonima, s kontaktima; koristi kad njega prelazi granicu zdravstvene usluge i traži socijalnu podršku.
Zvanična stranica s tekstom zakona: ovdje provjeravate šta primarna zdravstvena zaštita pokriva i po čijim uputama radi ustanova za zdravstvenu njegu u kući.
Priručnik po kojem rade patronažne službe u FBiH: uslovi za njegu u kući, sadržaj naloga ljekara, spisak postupaka i prevencija komplikacija dugotrajnog ležanja.
Kliničke smjernice za prevenciju i liječenje dekubitusa, s razmacima za promjenu položaja i s onim što se izričito ne preporučuje.
Kako izgledaju prvi znakovi na koži, gdje rane najčešće nastaju i kada se traži hitna pomoć.
Šta se radi svaki dan kod kuće, koliko često se mijenjaju vrećica i kateter i koji znakovi traže poziv sestri ili ljekaru.
Znakovi otežanog gutanja, komplikacije koje iz njega slijede i put do procjene kod ljekara i logopeda.
Kako prepoznati naglo nastalu smetenost, koji su česti uzroci kod starijih osoba i kako postupati dok se čeka pomoć.
