Odbijanje štete - prije prigovora, provjeriti tri stvari
Prva reakcija na odbijenu štetu obično je ljutnja. Međutim, prije prigovora korisno je napraviti tri provjere: da li je događaj zaista pokriven polisom, da li je procedura asistencije ispoštovana i da li je dokumentacija potpuna. Odgovor na ove tri provjere često pokaže gdje je nastao problem - i da li prigovor ima osnova.
1. Da li polisa pokriva ovaj događaj?
Najčešći razlog odbijanja je jednostavan: događaj nije pokriven polisom. To uključuje situacije u kojima osnovna polisa ne pokriva prtljag, otkaz puta ili nezgodu, ali i situacije u kojima polisa ima izričita isključenja za alkohol, rizične aktivnosti, već postojeće stanje ili hroničnu bolest.
Kod hroničnih stanja posebno treba razdvojiti redovno liječenje od akutnog pogoršanja. U javno dostupnim uvjetima pojedinih osiguravača sa tržišta BiH hronične bolesti i posljedice takvih bolesti nisu pokrivene kao redovno liječenje, ali se može pokriti hitna mjera spašavanja života ili ublažavanje akutnog bola. Zato je prije prigovora ključno utvrditi da li je šteta nastala zbog redovne kontrole i terapije ili zbog akutnog, neodložnog pogoršanja.
Provjera: otvoriti opće uvjete police i pronaći sekciju o pokriću i sekciju o isključenjima. Uporediti s opisom događaja. Ako događaj nije eksplicitno pokriven ili je eksplicitno isključen, prigovor vjerovatno neće promijeniti ishod.
2. Da li je procedura asistencije ispoštovana?
Mnoge police traže da se asistencijski centar kontaktira prije odlaska ljekaru (osim u životno ugrožavajućim situacijama). Ako asistencija nije kontaktirana, osiguravač može odbiti pokriće ili odobriti samo djelimičan povrat.
Provjera: da li je asistencija pozvana, da li postoji referentni broj slučaja, da li je ustanova bila odobrena od strane asistencije.
3. Da li je dokumentacija potpuna?
Nepotpuna dokumentacija je čest razlog odbijanja ili odlaganja. Nedostaju originalni računi, medicinski nalaz ne navodi dijagnozu, nema PIR-a za prtljag, nema dokaza o razlogu otkaza.
Provjera: uporediti dostavljene dokumente s listom koju je osiguravač tražio. Ako nešto nedostaje, dopuniti dokumentaciju - često je to dovoljno da se zahtjev ponovo razmotri.
Ako problem nije u polisi ni dokumentaciji - prigovor
Ako je događaj pokriven, procedura ispoštovana i dokumentacija potpuna, a šteta je ipak odbijena - prigovor se podnosi osiguravajućoj kući u pisanoj formi. Prigovor treba sadržavati: opis događaja, reference na konkretne članove police koji pokrivaju situaciju, dokaze koji potkrepljuju zahtjev i jasno naveden traženi iznos.
Ako odgovor nije zadovoljavajući, sljedeći korak zavisi od toga kako je organizovan nadzor i vansudska zaštita korisnika osiguranja u konkretnom entitetu. Tada ima smisla provjeriti službeni kanal za prigovore, potrošačku zaštitu ili ombudsmana za osiguranje prije pokretanja sudskog postupka.
U Federaciji BiH postoji i Ombudsmen u osiguranju pri Agenciji za nadzor osiguranja FBiH, a u Republici Srpskoj Ombudsman u osiguranju pri Agenciji za osiguranje RS. To su vansudski kanali koji mogu pomoći nakon internog prigovora društvu za osiguranje. U FBiH Agencija za nadzor u edukativnom materijalu za potrošače navodi i da društvo, u skladu sa zakonom, na pisani prigovor treba odgovoriti u roku od 15 dana.